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jueves, 11 de noviembre de 2010

LA PRESBICIA ("Vista Cansada") Y SU TRATAMIENTO

Como lo prometido es deuda, vamos con el tema de la presbicia o, más coloquialmente hablando, la vista cansada. Para desarrollar este tema pretendo enfocarlo desde un punto de vista un poco diferente, es decir, pese a que os daré datos técnicos, quiero que nos situemos en un nivel distinto al mero fenómeno en sí, quiero que nos apartemos un poco y que nos situemos en una “atalaya”, al más puro estilo hermenéutico, que nos permita ver el problema desde una perspectiva más amplia.

Como punto de partida definamos lo que entendemos como presbicia y a partir de aquí nos iremos alejando para que los arboles no nos impidan ver el bosque. El artículo es largo y puede que cueste un poco leerlo de una sola tirada así que tomároslo con calma pero prefiero exponerlo así antes que dividirlo. Desarrollaremos el concepto de presbicia y sus causa, sí es posible prevenirla, cómo tratarla, lo que significa ver bien y, fruto de los nuevos conceptos que aparecen en torno a la visión, os daré una nueva perspectiva sobre cómo tratar la presbicia.

QUÉ ES LA PRESBICIA

La presbicia se define como la pérdida progresiva de la visión próxima, debida a una reducción de los mecanismos de enfoque por causas fisiológicas relacionadas con la edad. A partir de una determinada edad, variable en cada persona pero, en torno a los 40 – 45 años, se produce un descenso en la capacidad de enfocar los objetos de cerca. Todos los que han iniciado este proceso saben bien a lo que me refiero. Es necesario alargar los brazos y situar los objetos más alejados o bien, aumentar el nivel de luminosidad del entorno, para que podamos verlos mejor. Esta pérdida no es inmediata y puede seguir un curso variable. Es frecuente que después de una enfermedad, una situación de estrés o incluso a la vuelta de unas vacaciones, empecemos a notar esa pérdida de enfoque en situaciones que hasta ahora no nos planteaban ningún problema.

La presbicia hay que diferenciarla de otros problemas de visión próxima, como ocurre en las personas que se han operado de cataratas y se les ha sustituido su lente natural, el cristalino, por una lente artificial “monofocal”, que sólo enfoca de lejos. También hay pérdida de visión próxima bajo el efecto de ciertos fármacos o cuando nos ponen unas gotas para dilatar la pupila y explorar el fondo de ojo (ciclopléjico). En situaciones de cansancio o estrés importante, también puede alterarse la visión próxima y, podríamos continuar con un largo etc. de causas que ocasionan alteraciones en la visión próxima.

Centrándonos en la presbicia, todavía no sabemos de una forma clara, todos los factores que entran en juego. Se admite que se trataría de un proceso que supone una pérdida progresiva de los mecanismos de acomodación.  La primera pregunta es ver qué es esto de la acomodación. El ojo humano enfoca los objetos de cerca gracias a que el cristalino, la lente interna del ojo, cambia su forma y aumenta su potencia. Si nos fijamos en la figura, cuando miramos de lejos, los rayos de luz llegan paralelos y al atravesar el ojo, deben ir convergiendo para llegar como un punto único a la retina (mácula), para que veamos de forma nítida.



En este caso el cristalino está “relajado” o si preferís, no acomodado” y tiene una forma de lente biconvexa, con unos radios de curvatura que, junto a los índices de refracción del propio cristalino y de los medios circundantes, le confiere una determinada potencia, entre 20 y 22 dioptrías. Cuando queremos enfocar un objeto cercano, por ejemplo a 30 cm, los rayos de luz que refleja y que llegan al ojo, ya no son paralelos sino divergentes, como se muestra en la figura, de forma que para que lleguen nuevamente enfocados a la retina, el cristalino tiene que conseguir un grado de convergencia mayor y para conseguirlo cambia su curvatura y su posición, se viene un poco hacia adelante y se vuelve más esférico, más redondo así, al incurvarse más, incrementa su potencia, pasa de las 20-22 dioptrías a 25 o más, en función de la distancia a la que se encuentre el objeto que estamos intentando ver.

Si estamos viendo un paisaje, con un enfoque de lejos y nos colocamos algo delante, como podría ser un mapa de carreteras, la imagen del mapa se vera borrosa, el cerebro detecta que queremos ver algo nuevo y que se ha colocado cerca de nuestros ojos, automáticamente pone en marcha el mecanismo de acomodación, (ahora os cuento cómo va) y empieza a reducir el radio de curvatura del cristalino, a incrementar su esfericidad y con ello su potencia, como cuando ajustamos los prismáticos para ver bien, se irá enfocando el mapa y cuando ya lo vemos bien, se estabiliza el cristalino, con pequeños cambios según variemos la posición del mapa, con reajustes en milisegundos (no os parece fantástico).

Vamos con la activación de la acomodación. Cuando queremos ver algo de cerca, de forma consciente o bien porque hay un estímulo emergente (esto será motivo de una próxima entrega), algo que llama nuestra atención, como nuestro enfoque estaba sintonizado para ver de lejos, los rayos de luz provenientes de ese objeto cercano, llegan a la retina desenfocados, no convergen en un punto único. Ese desenfoque es lo que hace que el cerebro mande una señal al ojo para que se produzca una triple acción: los ojos convergen, miran hacia adentro, buscando el objeto que queremos ver (un punto del mapa, en nuestro ejemplo), se produce una reducción del diámetro pupilar, miosis, como cuando se cierra el diafragma de una cámara de fotos y se activa el músculo ciliar, responsable de la forma que tiene el cristalino en el ojo. Es lo que se conoce como triple reflejo de acomodación-convergencia-miosis.

Con la convergencia de los ojos redirigimos la mirada al punto de interés, con la miosis utilizamos sólo los rayos de luz que entran por la zona central del ojo, por lo que reducimos las aberraciones de nuestro sistema óptico, vemos más nítido lo que llega a la retina y con la acomodación propiamente dicha, reenfocamos nuevamente. El músculo ciliar (ver figura) tiene un ligamento, la zónula, que fija el cristalino por su polo periférico, de forma que puede traccionar sobre él aumentando su diámetro y haciéndolo más delgado, más plano. El cristalino tiene una forma esférica y si lo estiramos desde su perímetro medio, a lo largo de sus 360 grados, se aplana y, como tiene capacidad elástica, cuando dejamos de estirar, recupera otra vez su forma esférica. Bien, en condiciones de visión lejana, el músculo ciliar está separado del cristalino a una distancia que obliga a la zónula a traccionar de él, está aplanado. Cuando se activa la acomodación, la señal que va al músculo ciliar, hace que se contraiga, aumenta de tamaño, como ocurre cuando contraemos el bíceps del brazo, aumenta de volumen (aunque a unos más que a otros, el bíceps),  y se acerca al cristalino, de forma que la zónula deja de traccionar sobre el cristalino y este, por su elasticidad, recupera su forma esférica, aumentando así su potencia dióptrica. El músculo ciliar se contraerá en mayor o menor grado según la señal que envía el cerebro para enfocar correctamente.

Qué pasa con la presbicia. Ahora ya podemos ir entendiendo más cosas. La edad supone una serie de cambios en este mecanismo de acomodación. Se produce un endurecimiento (esclerosis) del cristalino, aumento de su tamaño, cambios de forma y de posición dentro del globo ocular y cambios en el índice de refracción.  De forma fisiológica, el cristalino va perdiendo su capacidad elástica y ya no puede cambiar de forma cuando el músculo ciliar se contrae al activarse la acomodación. No se sabe bien porque aparece esta pérdida de elasticidad, parece que estaría relacionado con los cambios de elasticidad que también aparecen con la edad en otras estructuras del organismo, como la piel. Lo que sí sabemos es que factores externos como las radiaciones ultravioleta (UV), tienen un efecto negativo, se produce un envejecimiento precoz que puede estimular el que aparezca la presbicia de forma precoz. También se están estudiando factores relacionados con la alimentación, el estrés, ciertas medicaciones y un largo etc.

¿PODEMOS PREVENIR LA APARICIÓN DE LA PRESBICIA?

El primer punto sería ver si hay algo que puede prevenir o retrasar su aparición y, aunque no tengo demasiadas buenas noticias, siempre se puede hacer algo. Parece que la protección frente a los UV sería un factor muy positivo para retrasar su aparición así que toca utilizar las gafas adecuadas. Existe una hipótesis antigua de que cuando es necesario utilizar gafas en los años de juventud, se proponía una corrección que indujera una cierta hipermetropía, es decir, que nos obligue a forzar el músculo ciliar y todo el mecanismo de acomodación, para retrasar la aparición de la vista cansada. La verdad es que no está demostrada su eficacia y falta comprobar su grado de evidencia científica pero, hay casos y estudios que señalan su beneficio.

Por último, se han propuesto ejercicios que pueden estimular los mecanismos centrales de la acomodación, ayudando a retrasar su aparición o mejorando a los que ya la padecen. Se busca reducir la dependencia de las gafas de cerca y, en esto sí que empiezan a aparecer evidencias científicas que demuestran su eficacia, os lo dice uno que lo ha probado y a día de hoy no necesito las gafas y por edad ya me tocaría.

¿ CÓMO TRATAMOS LA PRESBICIA ?

Básicamente tenemos tres opciones para tratar la presbicia de una forma casi definitiva y las tres son con cirugía:  el láser, las lentes intraoculares y los sistemas intracorneales o inlays.
Depende de cada paciente el que se elija uno u otro procedimiento. Si no hay nada excepcional, con la idea de dar unas reglas generales, podemos decir que en una persona que ha empezado la presbicia pero todavía no está próximo el momento en que se opacifique su cristalino, proponemos un tratamiento de láser en cornea, parecido al que se utiliza para corregir la miopía y otros trastornos de refracción (hipermetropía y astigmatismo). Con esto eliminamos la posible necesidad de gafas de lejos para los que ya eran miopes, hipermétropes o astígmatas, se lo corregimos y al mismo tiempo le tratamos la presbicia, potenciando el mecanismo fisiológico de dominancia ocular. Igual que predomina una mano sobre la otra, los ojos tienen una “dominancia”, de forma que con el ojo dominante vemos más claro, especialmente de lejos, por eso cuando apuntamos solemos cerrar un ojo, el no dominante.

El oftalmólogo trata el ojo dominante para que siga enfocando muy bien de lejos y al no dominante, se le hace un tratamiento especial para que tenga una visión aceptable de lejos pero potenciando la visión cercana así, utilizando los dos ojos, como sucede en la vida normal, se obtiene una buena visión de lejos y de cerca, es lo que denominamos monovisión. Esta forma de tratamiento se viene haciendo desde hace varios años, con resultados aceptables pero es en los últimos dos años cuando ha experimentado un avance muy importante con los nuevos láseres de ablación  asférica con ajuste hiperprolato. Los resultados son muy efectivos con un alto nivel de seguridad, permitiendo su reajuste con el paso del tiempo.

La segunda opción es  la que utiliza lentes intraoculares. En los casos en que el cristalino no solo ha perdido la elasticidad, motivo de la presbicia, sino que ya pronto se irá opacificando, es preferible optar por sustituirlo, con una operación muy similar a la de las cataratas,  e implantar una lente intraocular multifocal. Estas lentes dividen la luz entrante en varios focos, lejos, intermedio y cerca, de forma que el cerebro selecciona el más optimo según la distancia a la que se encuentre el objeto que queremos ver, de forma similar al ajuste de enfoque que se hace en la acomodación, ahora ya no varía la forma de la lente sino que se busca el foco optimo.

La tercera opción son los “inlays”, básicamente de dos tipos, lentes y sistemas anulares, que se implantan en la cornea. Ambos tipos buscan potenciar el fenómeno de dominancia, un ojo más potente para lejos y el otro para cerca, de forma similar a lo que hacemos con el láser, la monovisión.

Hay que señalar que pese a que las tres opciones permiten mejorar la situación, ninguno de estos tratamientos nos devuelve a los 20 años, bueno ni esto ni nada y aquí es donde entraré enseguida. Lo cierto es que todos estos métodos tienen sus pros y sus contras. En los tratamientos que potenciamos un ojo para lejos y otro para cerca, hay que ser cautos a la hora de buscar los límites porque se puede deterioras la visión en relieve, tan necesaria para muchas actividades de la vida actual y más ahora con todo lo que nos llega de la visión virtual y 3D. Si esto lo hacemos mediante un láser, hay que considerar los factores asociados a esta cirugía, amén de que se necesita un láser que permita realizar tratamientos “ asféricos hiperprolatos”, algo muy novedoso que la mayoría de láseres no tienen todavía. Respecto a las lentes intraoculares, no deja de ser una cirugía “invasiva”, hay que implantar una lente dentro del ojo y eso implica unas condiciones del quirófano y control de los pacientes, por otra parte, las lentes multifocales pueden ocasionar halos de luces o reflejos que molesten para actividades como conducir, por ello hay que estudiar previamente en que pacientes se pueden implantar y en cuales no, así como qué tipo de lente es la más adecuada en cada caso, es decir que se necesita una tecnología muy específica y de unos cirujanos con gran experiencia para seleccionar lo más adecuado en cada paciente y aún así podemos tener resultados, no diré que malos pero sí en los que el paciente no quede plenamente satisfecho.

La realidad es que el oftalmólogo se encuentra cada día con pacientes que están contentos y con otros que no lo están, independientemente de lo que ven. Supongo que esta afirmación se presta a confusión. En la consulta nos encontramos con pacientes con visiones o mejor, agudezas visuales, similares, tienen sensaciones muy diferentes, unos dicen que ven bien y otros que ven mal, por qué estas diferencias de apreciación, si al mirar las letras (agudeza visual), están dando niveles similares, incluso entorno al cien por cien. Qué es lo que hace que unos estén contentos y otros no. La respuesta es que la visión es algo mucho más complejo que la simple cantidad de visión, la agudeza visual que medimos en las consultas. Hoy sabemos que en la visión juegan muchos factores neurofosiológicos y neuropsicológicos. Esta nueva concepción es básica para entender el resultado, la eficacia de un nuevo tratamiento y esto lo vemos muy directamente en el caso de la presbicia. Vamos a intentar entenderlo y para eso empezaremos analizando qué significa ver bien.

¿ QUÉ SIGNIFICA VER BIEN ?

Aquí es cuando empieza lo bueno de verdad, es cuando empezamos a caminar para subir a la “atalaya” que os decía al principio de este artículo. El concepto de “ver bien” es muy ambiguo, como tantas cosas en la vida, o si lo preferís, es un concepto que se presta a diversas interpretaciones. En esta línea podemos ir desde conseguir ver bien unos objetos, letras por ejemplo, de un determinado tamaño a una determinada distancia (agudeza visual), hasta ver lo suficiente para satisfacer nuestras necesidades, es decir nos movemos desde la objetividad externa a la subjetividad interna, todas validas os lo aseguro. Es cierto que la sociedad nos pide una cierta objetividad, para conducir no basta con decir que pensamos que vemos bien, hay que establecer unos mínimos que garanticen que todos los que conducen tienen, por lo menos, una “cantidad” de visión que sabemos posibilitará una conducción segura. El problema viene cuando queremos definir qué significa ver y más difícil todavía, cómo medimos la visión.

Seguro que algunos dirán, ver es percibir, detectar y reconocer objetos del mundo exterior y, medir la visión es establecer una escala que detecte objetivamente esa habilidad perceptiva, tal como hacemos en nuestras consultas cuando evaluamos la visión, haciendo leer a los pacientes una serie de letras en los optotipos especialmente diseñados para este fin. Pues permitirme que os diga que nada más lejos de la realidad.

La visión es algo mucho más complejo que la simple capacidad de detectar algo y eso nos complica mucho el establecer métodos de medida. Con la forma de medir la visión en los despachos, solo estamos evaluando la cantidad de agudeza visual angular estática, en condiciones que nada tienen que ver con la vida real, no solemos medir la sensibilidad al contraste, visión cromática, escotópica y fotópica con deslumbramiento y mucho menos la visión con movimiento, la visión dinámica, es decir, registramos tan solo una pequeña parte de lo que realmente es la visión. Como el tema es muy largo, iré colgando en la página web y en este blog, información específica sobre la visión, para quien quiera profundizar más, algo que recomiendo a todos, así entenderéis  porque el oftalmólogo y el optómetra no siempre pueden hacer “milagros” (aunque lo intentamos, creedme).

Lo más significativo que tenemos en este momento sobre la visión, es que se trata de algo muy dinámico, digamos que la visión en el ser humano está en las antípodas de lo que puede ser un telescopio (utilizo este ejemplo porque se ha empleado en repetidas ocasiones para explicar fenómenos visuales). Un telescopio es un sistema óptico que capta una información y nada más, mientras que la visión supone muchas más cosas, se trata de un proceso en el que un sistema óptico capta información que debe llegar al cerebro y ser interpretada, es decir que ya nos estamos saliendo del órgano visual por excelencia, el ojo, pero lo más increíble de esto y ahí viene lo nuevo de la neurofisiología de la visión, es que el cerebro controla la forma que tiene el ojo de captar información. Se produce un mecanismo de ida y vuelta perfectamente equilibrado.  Lo veréis mejor con un ejemplo. Si yo salgo al bosque a buscar setas, robellones, asumiendo que sé lo que son porque he tenido una experiencia previa sobre ellos, mi cerebro controla mi mecanismo perceptivo visual, haciéndome más sensible a todo lo que se relaciona con esta actividad, es decir, muy probablemente no veré, no seré consciente, de detalles como una mariposa, irregularidades del camino, señalizaciones, etc, que no tengan que ver con la acción de buscar setas, mientras que sí percibiré el tipo de árbol, la maleza, grado de humedad del entorno, etc, que sí tienen relación con esta actividad. El cerebro está modulando lo que quiere y lo que no quiere ver.

Vemos para actuar, el concepto de ver es algo dinámico y siempre relacionado con la acción. Si quiero beber agua, entro en la cocina y miro a mi alrededor buscando un vaso y la jarra del agua y cuando los tengo localizados, mediante un plan mental de situación, las estructuras cerebrales guiadas por la visión, por este mapa, envían señales motoras a mi brazo y mi mano para alcanzar la jarra, con un movimiento preciso y verter el agua en el vaso, ajustando la motricidad fina para que no caiga nada fuera y parando cuando los ojos me dicen que ya está lleno el vaso. Se ha producido un proceso visumotor muy complejo donde han intervenido muchos elementos para poder ejecutar una acción. La visión está englobada en un “todo”, donde se establecen interrelaciones con requerimientos diferentes de cada elemento según cada situación o cada acción.

Ya hemos llegado a la atalaya y lo que vemos de la visión, es que no es simplemente percibir simples detalles de la escena, del mundo que nos rodea, hay más cosas. Vemos para actuar y en esa actuación, la visión se acopla a todo el conjunto de elementos que participan en cada acción, lo cual nos lleva a entender la visión como algo variable, no es algo definido y constante, veo tanto o cuanto, no es así, cada acción tiene unos requisitos visuales que son muy diferentes en cada caso.

Vamos a complicarlo un poco más. Ante una misma tarea, con unas condiciones de nuestro sistema visual parecidas, nos podemos encontrar que un día somos capaces de realizarla correctamente, de ver lo necesario para ejecutar esa tarea y en cambio, otro día no somos capaces de ver lo suficiente para poder llevar a cabo esa tarea. Qué ha pasado. Muy sencillo, seguramente han intervenido otros factores que no solemos tener en consideración, por ejemplo la atención. Si juego a tenis, y el nivel es bueno, al intentar devolver un saque, si la pelota va a mas de 100 Km/h, si estoy atento, es probable que vea lo suficiente para poder contestar pero, si no estoy atento, no la contestaré, tendré la sensación de que no la he visto. Lo que cambia en los dos casos es que mi nivel atentivo hace que perciba mejor o peor, algo totalmente ajeno a los mecanismos, teóricamente, visuales. Si leo un texto en un idioma que me es familiar, seguramente necesitaré unos requisitos visuales inferiores a que si leo un texto en un idioma que no me es tan habitual. En el primer caso el cerebro construye la palabra sin necesidad de que la lea entera, mientras que en el segundo caso debo leer toda la palabra, fijarme en cada letra para diferenciarlas, lo que implica unos requisitos muy superiores. Esta situación de visión variable la vemos también bajo el estrés, el cansancio o según el estado de ánimo. Cuando estamos “bajos de moral”, todas nuestras capacidades receptivas y  entre ellas la percepción visual, se reducen, por eso hay épocas que parece que vemos menos, y es cierto, lo que pasa es que la causa no es ninguna enfermedad ni deterioro orgánico del sistema visual, simplemente que ese acoplamiento de la visión con otros elementos a la hora de ejecutar determinadas acciones se irá mermado. Esto lo vemos muy frecuentemente en la clínica. Acuden pacientes que refieren pérdida de visión y lo notan en tareas específicas que les es fácil de comparar, como leer o conducir. Estos pacientes cuando los exploramos, comprobamos que todo está bien e incluso el nivel de agudeza visual es normal o similar a la que tenían en revisiones anteriores. Lo que ha ocurrido es que por factores como el cansancio, estrés o depresión, las capacidades perceptivas, en este caso visuales, han disminuido, vemos menos y eso nos afecta, pensamos que realmente está pasando algo malo en nuestros ojos, cerrándose un circulo vicioso que nos lleva a incrementar el nivel de ansiedad y a ver todavía peor.

Es importante que el oftalmólogo sepa ver esta situación  ya que no se trata con medicamentos convencionales o cirugía, requiere que sea un médico, si me permitís, como los de antes, un médico un poco psicólogo.

Bueno, llegados a este punto, algunos se preguntaran si os he subido a una atalaya para ver mejor o hemos subido al Everest, tan alejados que ya no se ve nada de lo que nos interesaba. Tranquilos que estamos en la distancia justa, aunque ahora toca bajar un poquito.

La visión es un mecanismo mixto en el que se recoge información del medio externo, del escenario que nos rodea, una información sesgada por la actividad y el estado atentivo de nuestro cerebro, una información que llega al cerebro y este la reconstruye y la interpreta, utilizándola según los requisitos de aquello que estamos realizando, conduciendo, leyendo, etc. Se admite que el 70% del tiempo que estamos viendo, que funcionamos mediante estímulos visuales, el nivel de “capacidad visual” que requiere nuestro cerebro, es equivalente a una decima parte de lo que consideramos una visión del cien por cien, sí habéis leído bien, tan solo una decima parte, incluso conduciendo. Esto se debe a que el cerebro reconstruye la información que le mandan los ojos. Si estoy conduciendo y viene un camión en sentido contrario, no necesito analizar todos los detalles de ese camión, solo necesito ver la estructura general para saber que se trata de un camión y, si bien es cierto que nos podemos equivocar, en la mayoría de casos acertamos. Esto se debe a que esa detección rápida, requiere menos tiempo y menos gasto de energía, básico en muchas situaciones de la vida diaria. En este ejemplo, si quiero hacer un adelantamiento, necesito decidir muy rápido, no puede entretenerme en analizar todos los detalles de lo que tengo delante para ver que hago, podría tener un accidente.

UN NUEVO ENFOQUE SOBRE EL TRATAMIENTO DE LA  PRESBICIA.

Ya nos vamos acercando. Volvamos al tema de la presbicia y su tratamiento. Por qué hay personas muy contentas y otras muy descontentas con el mismo tratamiento. La respuesta es ahora más evidente, porque sus requisitos y su situación personal son muy diferentes. Hay personas que para nosotros, para el oftalmólogo, ven muy bien y están descontentas y otras, que sabemos que no ven tan bien, sin embargo están muy satisfechas. Se trata de averiguar en cada caso qué  es lo que quiere cada paciente, cuáles son sus necesidades reales y cómo está su estado general, aunque parezca mentira, estos datos son fundamentales para que el médico decida la indicación precisa para obtener un paciente satisfecho, una persona que esté feliz con el tratamiento realizado.

Una persona que quiere quitarse las gafas de cerca para poder hacer su tarea habitual, por ejemplo un delineante, tendrá unas necesidades muy diferentes a otra persona que aunque le gusta leer, su principal motivación es no llevar gafas porque hace deporte y le molestan, o aquel que es coleccionista de sellos y quiere ver detalles muy pequeños. Ojala tuviéramos una solución única perfectamente efectiva y segura para todos. Esto es difícil, por lo menos a corto plazo, ya que son muchos los factores que intervienen en los mecanismos de la visión, como el simple estado de ánimo, procesos sistémicos como la hipertensión arterial o el estado cognitivo del cerebro, aspectos todos ellos difíciles de poner de manifiesto y más aún de mejorarlos, aunque no imposible, por eso el mensaje es positivo, se pueden hacer cosas.

Los oftalmólogos, en nuestra condición de médicos, no tratamos enfermedades, tratamos a persona, con sus connotaciones personales que, en la medida que las conozcamos, seremos capaces de ayudarlos para mejorar entre otras cosas, su capacidad perceptiva visual. Esos pacientes que os comentaba, que acuden a nuestra consulta y que una vez explorados vemos que todo está bien, incluso con una buena agudeza visual, pero que refieren una mala visión, que no pueden hacer cosas que hacían antes o no se han cumplido las expectativas que se habían hecho, en muchos casos, subyace un problema de fondo que debemos investigar.

Lo primero es comprobar si lo que le habíamos dicho, el cuánto verían, la expectativa que le habíamos creado, se ha cumplido, por aquí empiezan muchos problemas, especialmente en lo referente a la visión próxima. No es que no vean es que ven menos de lo que pensaban que iban a ver. Es importante que el médico explique bien al paciente lo que conseguiremos con la aplicación de un tratamiento específico. En segundo lugar, el proceso de recuperación visual no suele ser inmediato, se requiere un tiempo para que los cambios que hemos hecho, por ejemplo con una cirugía láser, el cerebro se adapte a esta nueva forma de ver. Hay que explicárselo al paciente, en caso contrario, entra en un círculo vicioso negativo de desánimo que no lo deja mejorar. Por último, si tenemos claro qué es lo que quería ese paciente y comprobamos que el resultado obtenido con el tratamiento es correcto, el médico debe hacer ver al paciente que aunque todavía no haya alcanzado el estado final de visión, está en la línea de conseguirlo y en muchos casos será necesario hacer algún tipo de ejercicio visual, buscando el punto de enfoque, ajustando la luz, empezar con un tamaño de letra más grande para ir reduciéndolo, etc, es decir una serie de medidas en las que el médico “acompaña” al paciente en el proceso de recuperación, hasta que conseguimos el objetivo propuesto y tenemos a una persona satisfecha. Hay que decir que en este proceso de recuperación, la figura del optómetra es fundamental, de la misma forma que el fisioterapeuta lo es con el traumatólogo.

En mi experiencia de ya muchos años, he visto que no hay un gado de visión estándar o “normal”,  que se asocie con una visión satisfactoria paro todos los pacientes. Cada uno tiene unos requerimientos distintos y aprecia de forma diferente el éxito de un determinado tipo de tratamiento y, es ahí donde el oftalmólogo, en su calidad de médico y un poco de psicólogo, debe entender qué es lo que necesita cada paciente, para crear una expectativa real y ayudarlo a conseguirla, mediante el láser o la lente más sofisticada o hablando, esa conversación que explique y tranquilice al paciente, para mí el método terapéutico más potente que existe. Cada caso es un él y sus circunstancias. Médico y paciente deben entrar en sintonía, buscar la misma resonancia y establecer un lazo de confianza mutua. Os aseguro que con esta fórmula se ve mucho mejor, incluso de cerca.

Seguiremos ahondando en los conceptos de visión, especialmente en el proceso cerebral y en cómo podemos mejorar la percepción visual actuando en este nivel, algo que hacemos frecuentemente con deportistas de elite, donde los requerimientos visuales son mucho mayores y, de esa experiencia podemos sacar conclusiones que nos ayudan a mejorar a personas normales o aquellos que padecen alguna enfermedad con deterioro visual. Ahora os propongo que os quedéis con la idea de que la visión, en gran parte, depende de uno mismo, si quiero ver mejor, veré mejor. Ya sabéis, hay que reinventarse cada día, incluso en lo referente a la visión. Pronto la próxima entrega.

935513300 - info@areaoftalmologica.com

21 comentarios:

  1. Que opina del mètodo Benozzi para la presbicia. Ya cientos de personas lo han experimentados y los resultados son asombrosos

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  2. El método Benozzi se basa en un fármaco que utilizamos en el tratamiento del glaucoma desde hace muchos años, la pilocarpina, un parasimpaticomimético que tiene como efectos secundarios el cierre de la pupila (miosis) y la miopización (acomodación), ambos efectos permiten ver mejor de cerca pero, debido a la miopía que inducen, se pierde visión de lejos lo cual supone un menoscabo importante para las personas que tienen que conducir o necesitan una buena visión de lejos. Otro efecto no deseado es el descenso de la presión intraocular, algo que no es banal y que requiere un control estricto por parte de un oftalmólogo.

    El Dr Benozzi insiste en tratar la presbicia activando el músculo ciliar, asumiendo que el cristalino esta bien. En la actualidad hay muchos estudios que demuestran que la presbicia se debe a un fallo en el cristalino y precisamente el músculo ciliar permanece inalterado a lo largo del tiempo, contrariamente a lo que se pensaba, por ello los tratamientos dirigidos sobre este músculo no han solucionado la presbicia. Otra cosa es que los fármacos parasimpaticomiméticos como los que utiliza el Dr Benozzi tengan este efecto secundario de inducir miopía transitoria, algo que no puede derivar en un tratamiento estándar para todos. Sabemos que el cristalino pierde flexibilidad y cambia su índice de refracción, fenómenos que explican la presbicia y que, desgraciadamente todavía no se solucionan con ningún fármaco y menos con los que propone el Dr Benozzi.

    Este tratamiento sólo se está haciendo en Argentina pero todavía no está aceptado por la comunidad médica internacional. No hay trabajos científicos que abalen su eficacia y sus efectos secundarios.

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  3. Actualmente tengo 50 años, estuve utilizando anteojos para la lectura hasta que realicé el tratamiento Método Benozzi y recuperé mi visión cercana. Desde el primer momento comencé a ver bien de cerca sin alterar mi visión lejana aplicándome gotas diariamente. Hace 2 años que estoy en tratamiento y ya no necesito colocarme las gotas todos los días para ver bien. Mi visión sigue siendo buena tanto de cerca como de lejos. Porqué, en mi caso, pude ver bien de lejos todo este tiempo si lo que produce este tratamiento es la miopización del ojo como usted explica? Margarita

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    1. Hola Margarita, este método basado en la pilocarpina, efectivamente tiene un efecto miopizante pero es mínimo, funciona bien de lejos y de cerca porque reduce el tamaño de la pupila, consigue un efecto estenopeico y esa es la base de su éxito. También es cierto lo que dices sobre el número de gotas, el ojos se va adaptando a ellas, el diámetro de la pupila permanece más tiempo cerrado y se puede disminuir la frecuencia en el uso de las gotas.

      Saludos,

      Dr Carlos Vergés.

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  4. Buenas noches Dr mi nombre es Waldo Mendez (colombia) tengo 32 años y fui dianosticado con previsia precoz a partir de lo 4 años tuve hipermetropia las gafas me han ayudado bastante sin enbargo siento q ha medida q va pasando el tiempo va disminuyendo mi vision y mas en la noche ha q se debe y q me recomienda hacer agradezco su atencion prestada y ayuda.

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    1. Apreciado Waldo, es normal que los hipermétropes tengan problemas de visón, incluso con las gafas, en estos casos recomendamos una buena revisión para ver si hay lo que denominamos hipermetropía latente y una vez corregida toda tu hipermetropía, lo que funciona mejor son los ejercicios de terapia visual, unos ejercicios que buscan reforzar tu sistema de enfoque y que los ojos no se cansen tanto, con ello ganamos calidad visual. Te recomiendo que busques un oftalmólogo que haga este tipo de tratamientos.

      Afectuosamente,

      Dr Carlos Vergés.

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  5. Muy buen post, gracias a esta entrada he aprendido mucho sobre la presbicia

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  6. Dr, buenas noches.

    Mi caso es el siguiente: A los 28 años en la revisión me detectaron una hipermetría de +0,25 en ambos ojos. A los 5 Años esta ya estaba en +0.50 y a los 35 años ya estaba en 0.75 con detección de Presbicia Precoz.

    En estos momentos tengo 42 años y mi fórmula esta en +1.00 para lejos en ambos ojos con adición de + 2.00 para cerca y la utilizo con unas lentes progresivas de gama alta.

    Esta fórmula fué hace 8 meses y estoy contemplando volver a nueva revisión porque de cerca me canso mucho.

    Como dato, mi profesión es ingeniero de software y el 50 % del día estoy frente a una pantalla de Ordenador, por lo que la visión intermedia - cercana es muy importante para mi.

    Le agradezco cualquier recomendación que me pueda dar antes de volver a invertir otro poco de dinero en unas buenas lentes progresivas.

    Cordial Saludo.

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    1. Apreciado Alejo, creo que lo mejor para ti es volver a revisar tu visión y seguir con las gafas progresivas. Otra opción es plantear la cirugía, actualmente se puede corregir la hipermetropía y la presbicia que padeces pero para ello debes consultar a un oftalmólogo experto en este tema y que disponga de la tecnología necesaria para realizar el estudio de tus ojos y el tratamiento adecuado.

      Saludos,

      Dr Carlos Vergés

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  7. Hace un año fui operado de miopia con la tecnica monovision, desde el primeer momento comence a notar mala vision por el ojo que me dejaron 0.75 molestias, fogonazos en los faros de coches, mala vision de lejos, y de cerca. Me estan tratando con golirio FML ( 40 dias)y Policarpina para cerrar las pupilas que me diy a la hora de dormir, no se que resultado me dara, si alguien ha tenido estos sintomas gracias.

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    1. La monovisión es una de las técnicas que más se utilizan para compensar la presbicia y pese a que la mayoría de pacientes responden bien, hay una minoría que no llega a adaptarse y pueden presentar síntomas de cansancio visual como los que refieres. En estos casos, uno de los tratamientos que damos es la combinación de un antiinflamatorio y la pilocarpina y, suele ser efectivo aunque también es cierto que alguna caso que no funciona. En nuestro centro optamos por seguir con un tratamiento de ejercicio de terapia visual o, nos planteamos eliminar la monovisión mediante el láser o, en función de la edad, un implante intracorneal, implantes esclerales o implantes de lentes intraoculares.

      Es necesario realizar un estudio selectivo para ver qué tratamiento es el más efectivo para mejorar las molestias de la monovisión y de la presbicia.

      Saludos,

      Dr Carlos Vergés

      http://areaoftalmologica.com
      http://drcarlosverges.com

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    2. Hola, estoy en tu mismo caso, fui operado de monovision, ademas de dolor, mala vision. etc.. ahora me ha estado tratando con FML, y pilocarpina pero no noto mejoria despues de 40 dias. Ya esta situacion me esta saturando y estoy en tratamiento de tranquilizante, ya que solamente tenia miopia y con gafas estaba bien pero para hacer deporte me comento el oftalmologo esta opcion. ¿ Cual es la mejor opcion ya que segun me han comentado el problema ha sido que el laser utiliado no era el idoneo para pupilas tna dilatadas.Pido ayuda a alguien que este en mi misma situacion.

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    3. Ante u paciente que no se adapta a la monovisión, cabe valorar dos posibilidades: (1) Retratamiento con láser para dejar emétropes los dos ojos, es decir, eliminar la miopía del ojo que se ha dejado para enfocar de cerca. Esta solución requiere que la córnea permita el retratamiento y además supone perder la visión de cerca, es decir, si la cirugía refractiva que hicimos estaba encaminada a resolver el problema de presbicia, quedará incompleta. (2) Se puede valorar la posibilidad de una terapia visual, ejercicios, destinados a conseguir la adaptación del cerebro a la monovisión. Suele funcionar y ni no se consigue resolver completamente, suele mejorar el problema en la mayoría de casos.

      Existen otras opciones pero con resultados inciertos. En nuestro centro solemos recomendar la terapia visual y si con esto no funciona, entonces buscamos un tratamiento quirúrgico.

      Saludos,

      Dr Carlos Vergés
      http://areaoftalmologica.com
      http://drcarlosverges.com

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  8. Tras laser excime me han aparecido muchas moscas volantes, hay alguna forma de erradicarlas? tengo 39 años .
    gracias

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    1. El tratamiento con láser excimer no suele asociarse con presencia de moscas volantes, esto suele ser debido a un problema del vítreo, muy frecuente en los miopes. Te recomendaría un control por un especialista en retina y vítreo.

      Dr Carlos Vergés

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  9. Pedazo de artículo Sr. Carlos Verges, puff. Yo soy optometrista y nunca me ha quedado claro si la presbicia se debe al cristalino o al músculo ciliar. ¿Puede citar qué estudios demuestran claramente que el cristalino es el responsable? Mil gracias

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    1. Gracias por el comentario. Estoy fuera de Barcelona pero en cuanto llegue te mando bibliografía sobre el papel del cristalino en la fisiopatología de la presbicia.

      Saludos,

      Dr Carlos Vergés

      http://ojoseco.net/
      http://areaoftalmologica.com/
      http://drcarlosverges.com/

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  10. Siempre estaré en deuda con Internet y con personas y profesionales como el de Ud. Mi caso es muy común: presbicia, sin otra anomalía, que se apodera de mi año tras año (tengo 52). He rehusado a las gafas porque si me las pongo pienso que voy a acelerar todavía más la presbicia. He practicado todo tipo de ejercicios visuales de acomodación que llevan tiempo y cansan como otro ejercicio físico. Creo que pueden detener la presbicia pero no corregirla. Es una opinión basada en mi experiencia. Cuando ya sea irremediable, valoraré las alternativas quirúrgicas. Mi pregunta versa sobre las posibles ayudas químicas para tratar el problema pero no a las que provienen de los laboratorios farmacéuticos pues casi siempre son arma de doble o triple filo y son un riesgo importante. Me refería a determinados nutrientes o bioelementos que pudieran extraerse de una dieta normal o no tan normal, como la de los superalimentos: ¿Hay algún tipo de ensayo al respecto que vaya más allá del consejo de la simple zanahoria?.
    Le reitero mi más sincero agradecimiento por abordar la divulgación de la salud visual con tanta sinceridad y, sobre todo, claridad y utilidad.
    Un saludo

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    1. Apreciado Julio, tienes mucha razón en lo que comentas en tu email, en primer lugar la presbicia es un proceso que se puede relentizar y que para corregirlo de forma definitiva hay que recurrir a la cirugía. La presbicia se debe a un deterioro de los mecanismos de enfoque del ojo, básicamente por fallo de la elasticidad del cristalino y por descenso en la eficacia de los músculos que traccionan del cristalino y modifican su forma. Este fenómeno aparece a los 40-45 años y va en aumento, es fisiológico, y se produce de forma progresiva. Actualmente sabemos que podemos reforzar el mecanismo muscular que tracciona el cristalino, mejorando su elasticidad y así el enfoque. Este “refuerzo muscular” tiene unos límites ya que el cristalino va perdiendo elasticidad hasta que llega un momento que ya no responde, sería la fase en que el único tratamiento es sustituirlo por una lente artificial.

      Según estos conocimientos, podemos decir que se puede relentizar la presbicia mediante ejercicios destinados a potenciar la estructura muscular, hasta un límite en el ya no se puede mejorar, un límite variable en cada caso. también sabemos que la pérdida de elasticidad del cristalino esta muy relacionada con la agresión de los radicales libres que circulan en nuestro organismo, producidos por el estrés y una mala alimentación así que, en segundo lugar, podemos decir que el control de la dieta, el ejercicio físico moderado y continuado, así como el control de nuestro nivel de estrés, pueden ayudar a retrasar y relentizar la presbicia. En base a esto se está investigando fármacos que pudieran controlar el deterioro que ocasionan los radicales libres. Se trata de una línea de investigación muy prometedora pero todavía hay que esperar un poco.

      Respecto a los fármacos que puedes encontrar en el mercado, no hay ninguno que actúe de forma eficaz sobre la presbicia, únicamente existen fármacos que reducen el diámetro pupilar y mejoran la profundidad de foco y con ello la visión cercana en las fases iniciales de la presbicia. De trata de una mejora indirecta, eficaz en algunos casos pero, no actúa sobre el origen del problema.

      En los casos en los que el cristalino falla totalmente, se corrige la presbicia realizando una intervención similar a la de cataratas, se sustituye el cristalino por une lente intraocular mulitfocal. Este procedimiento es muy eficaz pero también puede tener ciertos efectos secundarios, por ello recomendamos consultar a un oftalmólogo experto para que realice un estudio de cada caso y valore los pros y contras, no es válido para todos los pacientes.

      Espero que esta respuesta te aclare un poco más las dudas sobre presbicia y si te queda algún otro tema, no dudes en escribirnos.

      Saludos,

      Dr Carlos Vergés
      http://areaoftalmologica.com/pterigion-que-es-y-como-se-trata/

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  11. Muchas gracias por la informaciòn. Una consulta..hoy asistì a una oftalmóloga porque tengo la vista cansada y achico los ojos para ver sobre todo a determinadas horas y no puedo leer letra pequeña en libros o en la computadora. Dejé de usar lentes hace 3 años, solo tenía presbicia en grado 1 y me recomendaron yoga y una ejercitaciòn para los ojos, movimientos determinados que voy practicando, ademàs de meditar minutos mirando el sol de frente todos los dìas, segùn tolerancia. Mejorò mi visiòn. Pero hoy asistì a una consulta porque inicio estudios con libros y tienen en gral letras pequeñas. Le dije que asistìa por presbicia. Me hizo ver de lejos primero para descartar bifocales. Estaba muy bien. Luego en un sillòn me acercò el aparato a los ojos y acercò un texto al aparato en mis ojos...nunca se nublo el texto. Luego lo alejò al màximo y tampoco. Recetò 2.25 y me dijo que por mi edad tendrìa que tener 2.75. No entendì...le repreguntè còmo supo que necesito 2.25 si no hubo cambios al mover el texto. Què me recomienda hacer?

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    1. El hecho de que no cambie el texto, que no se desenfoque, no quiere decir que veas bien. Estos aparatos miden la presbicia mediante infrarrojos, se denominan refractómetros y analizan la estructura óptica de los ojos.

      Es cierto que hay técnicas de terapia visual que pueden estimular el sistema de enfoque y retrasar el avance de la presbicia, reduciendo las dioptrías y el tiempo de utilización de las gafas de cerca. Para ello habría que analizar tu visión y ver qué tipo de ejercicios serían más efectivos para ti.

      Saludos,

      Dr Carlos Vergés

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