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martes, 16 de noviembre de 2010

Queratocono Congreso Baiona


Durante los días 11 al 13 de Noviembre se ha celebrado el Congreso de Queratocono en el Parador de Baiona, en Pontevedra y aunque el tiempo no nos ha acompañado demasiado, ha conseguido que todos nos quedáramos en las reuniones de trabajo. El temporal de viento y lluvia parece que se hubiera alineado con el “temporal” de información que salió de todos los que participamos en el congreso. En fin, todo un éxito y mi felicitación al organizador, el Dr Luis Cadarso, su gente  y a las empresas comerciales que apoyaron esta reunión.

El Queratocono es una enfermedad que todavía nos sigue planteando muchas dudas, con una prevalencia en la población de 1/ 2000, un número nada despreciable. Cursa con importantes alteraciones visuales, con un curso progresivo y con unas opciones terapéuticas que no están al alcance de todos, por ello era importante una reunión monográfica de este nivel, con los mejores especialistas a nivel nacional e internacional. Para más información aquí tenéis el programa:

http://www.congresoqueratocono.com/multisites/QUERATOCONO2010/templates/yoo_nu/images/site/pdf/programa.pdf

Con tanta ciencia era de esperar que algo bueno saliera y así ha sido. Intentaré haceros un resumen de lo más significativo. El jueves se realizaron los cursos prácticos sobre implantación de segmentos intraestromales, con la participación de los sistemas más utilizados en este momento, todo un éxito de asistencia y de organización. El viernes ya empezaron las sesiones con la participación de ponentes y mesas redondas, y es aquí donde se fueron destilando las gotas de una esencia que no dejaron indiferentes a nadie. Quizás lo más importante de esta mañana fue el repaso a los factores genéticos y ambientales como causa y evolución de la enfermedad. Si bien es cierto que hay un componente genético hereditario, se insistió en la importancia de los factores ambientales, especialmente todo aquello que lleva a frotarse los ojos. Una de las conclusiones más significativas fue la de apoyar el factor inflamatorio.

Contrariamente a la idea de que el Queratocono es una enfermedad degenerativa no inflamatoria de la cornea, parece que sí hay un componente inflamatorio,  muy importante a la hora de explicar su aparición y, lo más significativo, de definir la evolución que tendrá. La mayor afectación de pacientes con trastornos inmunológicos oculares o en casos de Síndrome de Down, no estaría tanto en la enfermedad en sí, sino en el frotamiento de los ojos que se da en este tipo de pacientes. Los estudios bioquímicos de la lagrima y de cornea y conjuntiva, ponen de manifiesto un elevado nivel de mediadores de la inflamación, interleuquina 6, TNF-α, ICAM-1, VCAM-1 o las enzimas metaloprotesas como la MMP-9; todas ellas relacionadas con la inflamación.

Fruto de estos hallazgos se debatió sobre las posibles aplicaciones prácticas de esta nueva perspectiva. Las conclusiones más relevantes fueron, mentalizar a los pacientes y a los familiares de estos, de que no se frotaran los ojos, administrar gotas de lagrimas artificiales, especialmente las que utilizan hialuronidato sódico en su composición, antihistamínicos, para controlar la inflamación y el picor que induce al frotamiento y, muy especialmente, que las gotas estén frías al ser instiladas, ya que también se ha señalado la alteración de los canales inervacionales del frio en la cornea de estos pacientes.

Con el fin de poner de manifiesto factores en la lágrima que pudieran predecir la evolución de estos pacientes, todavía no tenemos noticias muy alentadoras, pese a que se pueden hacer determinaciones de los mediadores de la inflamación, son pruebas caras y se valora más los datos de poblaciones amplias, no de casos individuales, aunque no todo está perdido. Parece que el análisis de la Lactoferrina en lágrima es un buen indicador y esta sí es una prueba fácil de realizar y asequible para todos. En nuestro centro (Área Oftalmológica Avanzada), hace tiempo que venimos realizando este test con muy buenos resultados. El descenso de Lactoferrina sería la causa de una alteración en la modulación de la inflamación, es básica en los procesos de inmunidad innata. El frotamiento de los ojos induce un microtraumatismo que supone la aparición de mediadores de la inflamación y en los casos en los que la Lactoferrina esta disminuida, no se consigue modular esta respuesta inflamatoria, iniciándose el deterioro tisular, fundamentalmente a nivel estromal, lo que llevara a la apoptosis celular y al debilitamiento de la cornea.

Estos fenómenos bioquímicos se acompañan de un estrés oxidativo, hay un descenso del Glutation (antioxidante natural) y un incremento de Oxido Nitrico, entre otros (uno de los principales mediadores de la oxidación). En base a esto se está buscando fabricar colirios que pudieran tener un papel antioxidante marcado. A la espera de que aparezcan, se propone utilizar lágrimas con hialuronidato sódico frio, que ha demostrado un cierto efecto anioxidativo, junto a la ingesta de alimentos o suplementos antioxidantes, como los omega del pescado azul etc.

Después de esta sesión de fisiopatología en la que nuevamente se ratifica aquello que yo siempre oí a mis mayores, de que “los ojos solo se tocan con los codos”, se inició un grupo de sesiones relacionadas con los nuevos sistemas diagnósticos, donde se han producido avances muy importantes en los últimos años. Junto al papel básico de los topógrafos por proyección de disco de Placido, se sitúan los nuevos tomógrafos basados en imagen de Scheimpflug o los OCT de alta resolución, en dominio Fourier. Estas tecnologías permiten obtener imágenes con mayor resolución así, al aplicar los programas de análisis, la información que obtenemos, los cálculos realizados, son mucho más precisos. Insisto en este punto porque muchas veces he oído a compañeros o a las casas comerciales, que tal o cual aparato incorpora los nuevos programas de cálculo y, puede que sea cierto pero si los datos sobre los que trabaja no son suficientemente buenos, de nada servirán esos cálculos, de hecho todavía nos pueden alejar más de la realidad y llevarnos a tomar decisiones erróneas.

Con toda esta nueva tecnología hemos podido entender mejor que le pasa a la córnea del queratocono y, con el propósito de resumir, es que los cambios más significativos hay que buscarlos en la cara posterior y en el epitelio así como en el conjunto del espesor corneal. La cara anterior es importante pero lo que nos da la clave es el epitelio, se modifica sus grosores y moldea esta superficie haciendo menos evidente los cambios ectásicos. Esto lo podemos ver con los nuevos OCT de dominio Fourirer (toca rascarse el bolsillo otra vez). La cara posterior pondrá de manifiesto la ectasia y,  los mapas paquimétircos, analizando diversos ejes, no situaran el cono y nos permitirán aplicar los índices predictivos a los que ya estamos acostumbrados. De la misma forma nos permitirán hacer un seguimiento más preciso de la posición y efectos internos de los segmentos intraestromales. Junto a estos sistemas de diagnóstico de imágenes, habría que añadir los analizadores de la biomecánica corneal, el ORA, aunque los datos que ofrece todavía son algo controvertidos y más que un análisis cuantitativo, es necesario valorar cualitativamente las ondas que obtenemos. Somos de la opinión de que hay que seguir investigando en este campo pero se han convertido en una herramienta indispensable en nuestras consultas.

En el estudio de la calidad óptica, se señaló la importancia de los cambios aberrométricos, la aparición de alteraciones de bajo orden, referidas especialmente a la inducción de una miopía y a los cambios de alto orden, especialmente el coma vertical, los que están en el eje central de la pirámide aberrométrica, lo que explicaría el deterioro importante de la calidad visual. De estos hechos se concluyó que los tratamientos deben ir encaminados a reducir esta situación, desde los colirios mióticos, poco utilizados en esta enfermedad y muy efectivos para mejorar la visión, hasta las terapias más sofisticadas, como implantes intraestromales, tipos y su disposición según el eje comático, fundamental para entender su efecto y que da base a la nueva clasificación para el tratamiento del queratocono: SA-NA.

También se habló de las lentes de contacto, un clásico en este campo. La verdad es que no hay grandes novedades, aunque han aparecido nuevas geometrías y materiales híbridos que consiguen mejor tolerancia y buscan no dañar la cornea. Recordemos que el papel fundamental en la evolución de la enfermedad es el microtraumatismo por rozamiento, de ahí que una lentilla incorrectamente adaptada puede ocasionar un agravamiento del proceso. La experiencia con las lentes ESA Per Cono, se mostro muy satisfactoria, con un buen nivel de comodidad y calidad óptica. En casos en que la tolerancia sea difícil se propuso combinaciones de lente blanda, - con los nuevos hidrogeles de silicona-  y un lente RPG.

Las sesiones que vinieron a continuación ya se centraron en tratamientos, en torno al crosslinking (CxL) y a su combinación con otros sistemas, desde anillos hasta cirugía ablativa con láser. Mucho se hablo de todo esto y era interesante ver cómo conceptos ya casi clásicos, iban cayendo, no diré refutados pero casi. Estamos en una fase de experiencia muy interesante, ya han pasado 10 años desde su aparición y ahora podemos hacer un balance muy significativo de lo que está pasando con estos tratamientos. A modo de resumen, porque esto sí que da para rato, la mayoría de los ponentes llegamos a la conclusión de que en el queratocono tenemos dos ejes básicos de actuación, el referente a la enfermedad y el referente a la visión. Respecto a la enfermedad, en cómo podemos hacer que no progrese y, al mismo tiempo facilitar los tratamientos de recuperación visual, parece que estaba claro que el crosslinking era el método de elección y, pese a que puede seguir siéndolo, se ha visto que su eficacia es, por lo menos en parte, cuestionable y tampoco estaría exenta de ciertos riesgos. Daba la sensación de que habíamos abusado un poco de este tratamiento.
El grupo de Siena insistía en la mejora metodológica que supone realizar CxL conservando el epitelio, pero ya con menos fanatismo, lo cual nos induce a pensar que algo está cambiando en su forma de pensar. Permitidme mi propia reflexión, compartida con más de un compañero de los que ya llevamos “mucha mili” a nuestras espaldas. La radiación ultravioleta (UV) daña el epitelio, y si no, recordar las urgencias de los esquiadores “intrépidos” o cuando te venia el soldador que “le había dado la eléctrica”. Un epitelio tratado con UV, se mantiene en la cornea, sí, pero con más pena que gloria y deja pasar la Roboflavina de forma NO uniforme a través de él, por ello cuando se analiza la penetración estromal, es muy variable. Es muy difícil establecer un protocolo genralizable de tiempo de instilación de Riboflavina o de exposición de UV, no sabemos cómo se distribuye el fármaco, por lo que el resultado de formación de puentes de colágeno será absolutamente variable, amén de que ese epitelio necesita protección, hay que dejar una lentilla, como cuando lo eliminamos, duele y no está exento de infecciones, debido al debilitamiento por los UV, por ello, si aplicamos un poco la lógica, con todos mis respetos a los amigos italianos, creo que este procedimiento trans-epitelial, no es el ideal. Esperemos que el tiempo de la razón a quien la tenga.

Lo cierto es que el CxL tiene su papel terapéutico interesante, pero no hay que utilizarlo de forma tan “alegre” como algunos han propuesto y, sobre todo, hay que aplicarlo con una metodología cuidadosa. Cuando se habló de las asociaciones con otros tratamientos empezamos con las lentes de contacto, con el objetivo de moldear primero la cornea queratocónica y luego estabilizar la nueva curvatura con CxL pero, los resultados no han sido buenos, en la mayoría de casos, al interrumpir el porte de las lentillas se recuperaba la situación inicial, con la consiguiente reducción de calidad visual que obligaba a recolocar las lentillas o buscar otra alternativa. Se hablo de asociar CxL con la CK (queratoplastia conductiva con radiofrecuencia) y nuevamente los resultados fueron poco alentadores, en la mayoría de pacientes se experimenta una regresión de los resultados, el moldeamiento no permanece mucho tiempo y, a modo de reflexión personal, creo que es lógico, ya que si con un colágeno normal ya teníamos esta situación, con un colágeno “debilitado”, todavía más. La radiofrecuencia, como el resto de tratamientos que sólo modifican hasta la estructura terciaria de la fibra de colágeno, sabemos que tienen un efecto transitorio, que con el tiempo se recupera la forma inicial, como cuando rizamos el pelo, si lo tenías liso, irá perdiendo efecto hasta que se alise nuevamente.
El sábado empezamos pronto, con ese dolor de cabeza de una noche de buen marisco y mejor Albariño, ya he dicho que el organizador estuvo en todo. Respecto al CxL y cirugía refractiva, tema controvertido y que le toco desarrollar a quien escribe, ofreció un debate interesante. Las conclusiones a las que llegamos es que a pesar de que en la literatura hay de todo, defensores y detractores, y en casos bien escogidos, cabría plantearse un tratamiento láser de superficie en casos concretos, hay experiencias con 6 años de evolución que demuestran la eficacia y seguridad del procedimiento. El mensaje que quería transmitir era que en el queratocono debemos tener presente la rehabilitación visual y, junto al CxL, podemos asociar tratamientos que no siempre han de ser los segmentos intraestromales y que entre ellos están las lentes fáquicas, las lentes pseudofáquicas, como las nuevas M-Plus, que además permiten mejorar las condiciones comáticas y, los tratamientos ablativos de superficie con láser excimer. Todas son opciones validas si se sabe elegir el caso y se aplican correctamente y con moderación.

Siguieron las presentaciones con los segmentos intraestromales. Aquí es donde hubo de todo. Es cierto que es el avance más importante en los últimos años en lo que respecta al tratamiento del qeuratocono. Como el tema dió mucho de sí y tampoco es mi objetivo hacer una lista de pros y contras, sí deciros que a día de hoy sigue siendo el tratamiento de elección, pero se oyeron voces y muy respetables, que señalaron un cierto abuso de este procedimiento, de que era necesario valorar otros tratamientos o su asociación. La aparición de segmentos con grosores y arcos diferentes, abre las opciones terapéuticas, aunque también nos lo complica un poco más, por ello es muy relevante que siga habiendo gente que esté trabajando en el análisis de los resultados, grandes números, para establecer nomogramas más precisos. La aparición de los nuevos láseres de fentosegundo que permiten mejorar la tunelización de la cornea, junto a los OCT Fourier, ayudan en este análisis de resultados a que mejore la predictibilidad y seguridad de este tipo de tratamientos.
Finalmente se hablo de los tratamientos basados en queratoplastia sustitutiva. En los casos en los que la trasparencia de la cornea está ya afectada y el remodelamiento es imposible o se antoja poco efectivo, se plantea un tratamiento de trasplante tisular. En este campo también se han experimentado cambios muy importantes, frente al trasplante clásico penetrante, han aparecido los trasplantes lamelares profundos que ofrecen una recuperación muy buena y sobre todo, una supervivencia muy superior. Se discutió sobre las indicaciones y las técnicas quirúrgicas, llegando a la conclusión de que es preferible conservar el endotelio del paciente, especialmente cuando se trata de pacientes jóvenes. La técnica de elección sería la cirugía lamelar profunda con “big bubble”, a la espera de poder realizarla con los láseres de femtosegundo, aunque supongo que esto tardará un poco. Todos los que estamos en esto, sabemos los problemas de acercarte al endotelio con el láser. En esta sesión salió un tema que considero muy interesante, el papel del endotelio en la enfermedad, en su génesis y en su evolución. Podría ser que tuviera un cierto papel en la fiosiopatología de la enfermedad, lo cual pondría en tela de juicio el conservar ese endotelio enfermo, tal como hacemos en las qeuratoplastias lamelares, cuyo objetivo principal es evitar el rechazo inmunológico que podíamos tener en los trasplantes penetrantes.

Bueno, como veis esta reunión dio mucho de sí, un éxito a todos los niveles. Espero que sea un referente en el panorama de reuniones de nuestro ya cargado calendario pero, os aseguro que el Parador de Baiona, el entorno y muy especialmente, las atenciones de Luís Cadarso y su gente, han hecho de este Congreso una cita fundamental para los oftalmólogos del segmento anterior.

935513300 - info@areaoftalmologica.com

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