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martes, 25 de enero de 2011

Congreso de Oftalmología ASETCIRC

El  21 y 22 de enero se ha celebrado en Barcelona el 2º Congreso de la ASETCIRC, donde se han dado cita oftalmólogos nacionales e internacionales para debatir sobre las novedades más importantes de la Oftalmología (Segmento Anterior).

Se aportaron nuevas evidencias sobre el tratamiento del Queratocono, se abordó el cómo prevenir y cómo tratar las infecciones oculares en los procesos quirúrgicos. El debate sobre las lentes intraoculares fue uno de los puntos calientes de la reunión. Se aportaron datos sobre las nuevas tendencias en el diseño de lentes ajustables tras su implantación.

Quizás uno de los temas más esperados era el de la presbicia, los nuevos avances en el tratamiento, tanto en el apartado de la cirugía como en terapias visuales. En la mesa de Glaucoma se presentaron los nuevos sistemas de tratamiento quirúrgico, avanzando hacia procesos mínimamente invasivos.

Finalizaron las sesiones con la mesa del KMSG, con la presencia de un panel de expertos que reunía a lo más “granado” de la oftalmología y donde se repasaron temas de  nuestra práctica diaria, como las molestias subjetivas en las lentes multifocales o el Cross-Linking

Mención especial merece el curso para jóvenes oftalmólogos:  “Cómo elaborar un Currículum Vitae”. Con la colaboración del Prof. Santomá del IESE, se dieron una serie de pautas que podrán ayudar a  los jóvenes a incorporarse al siempre difícil mundo laboral.

Para los que quieren más detalles de los temas tratados, seguir leyendo lo que viene a continuacion y para los qeu todavia quieren mas, podreis encontrar en este enlace de la ASETCIRC, la myoria de las ponenecias presentadas en el congreso http://www.asetcirc.org/index.php?go=inicio


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El viernes 21 abría la sesión de la mañana el Dr O´Brien, uno de los mayores expertos en infecciones oculares. Su tema, infecciones en cirugía refractiva, aportaba datos muy interesantes. Se hacía especial hincapié en la necesidad de considerar la cirugía refractiva como una cirugía mayor y tomar todas las medidas de prevención de infecciones que solemos realizar ante cirugías invasivas como la catarata. El riesgo de infección en el LASIK estaría en torno a 1/5000-10000, mientras que en la PRK es mayor, 1/1000. En el primer caso las Mycobacterias y los Estafilococos eran los agentes etiológicos más frecuentes, mientras que en las PRK era el estafilo el que destacaba sobre todos los demás.

En los factores de riesgo, el corte sigue siendo el más importante. El microqueratomo manual presenta más incidencia de infecicones que el femto, especialmente cuando se utiliza la misma cuchilla varias veces. Los cortes profundos ocasionan un deterioro neurotrófico más importante que, aunque sea reversible, induce un descenso en los mecanismos de defensa,  incrementando  el riesgo de infecicones. Propone utilizar Povidona iodada al 10% en la piel periocular y realiza irrigación de las superficie ocular y fondos de saco con povidona al 2.5%, lo cual no dejó de sorprender a los asistentes, ya que parecía una maniobra” prohibida” en el LASIK, por ser uno de los factores relacionados con DLK y otras complicaciones (endoteliales, etc). El Dr O´Brien insistió en que no tenía evidencias de complicaciones con esta práctica y la recomendaba  como método seguro y muy eficaz en la cirugía refractiva.

Siguieron una serie de sesiones donde se trataron distintos aspectos de las infecciones. Se hizo hincapié en la necesidad de valorar la clínica del proceso y los antecedentes, para orientar el tratamiento mientras esperamos los resultados de laboratorio. En los procesos adenovíricos, el Dr Quintana nos habló de su experiencia combinando tratamientos esteroideos y ciclosporina A para reducir la presencia de los infiltrados corneales. El Dr Perez Santoja nos explicó cómo actuar ante una infección que no responde al tratamiento médico, la necesidad de ser agresivos en la toma de muestra tisular para análisis microbiológico y sobre todo, histológico, más efectivo a la hora de identificar el germen causante. El Dr Garcia Delpech nos introdujo en el CrosLinking como alternativa al tratamiento de casos complicados, con  buenos resultados en infecciones por peseudomona y estafilos, mientras que en el caso de hongos, las experiencias no eran tan buenas, seguramente porque el proceso de CXL reforzaría la pared del hongo, haciéndolo más resistente al tratamiento y dificultando así su resolución. El tiempo nos irá diciendo el verdadero papel del CXL en las infecciones corneales.

En la sesión de Calidad Visual, el Prof Genis nos habló del fenómeno de  scattering, de cómo medirlo y de cómo influye en la visión. Quedó patente que la calidad visual sigue siendo un gran desafío para el oftalmólogo. Todavía no tenemos claro muchos conceptos y, mucho menos el cómo llevarlos a la práctica. En la sesión interactiva, las respuestas de los asistentes, quedó patente este hecho, tan solo un 9% manifestó que media la calidad visual en su práctica diaria. Queda pendiente insistir sobre este tema en próximas reuniones.

La sesión de Superficie Corneal se centró en el tema de las disfunciones de las Glándulas de Meibomio (DGM). Se aportaron datos de la importancia de realizar una correcta valoración, establecer el diagnóstico y su correcto tratamiento, algo que todos los asistentes estábamos de acuerdo pero, siempre hay un pero, el panel de expertos apuntaba que era un tema controvertido ya que la nueva clasificación era compleja y poco práctica y nos obligaba a cambiar de terminología para designa lo mismo que antes. Bueno el tiempo dirá quién tiene razón. El hecho es que no hay que confundir esta patología DGM con otras como las meibomitis  o las blefaritis anteriores. La valoración del estado de las GM en la lámpara de hendidura, posibles atrofias y la posible obstrucción del conducto de salida, nos ayuda al diagnóstico. Se habló de la importancia de los tratamientos dermatológicos como el Accutane, y los antiandrogénicos, como etiologías de estas disfunciones. Respecto al tratamiento se recomendó evaluar las causas y los nuevos sistemas de apertura de los orificios de salida de las GM, aplicación de calor y la ciclosporina A.

El Dr Baikoff nos habló de lo nuevo en OCT, señalando la importancia de incorporar esta tecnología a  nuestra práctica diaria, especialmente en la valoración de las medidas biométricas del segmento anterior a la hora de implantar lentes fáquicas. El Dr Aramberri nos sorprendío con su charla, un poco en la dirección contraria, de que en la valoración biométrica de ojos normales, no era necesario incorporar demasiados datos, especialmente los que nos dan las nuevas tecnologías, ya que en el cálculo de lentes intraoculares se habían obtenido mejores resultados con los métodos clásicos de análisis de cara anterior de la córnea, queratometría, ACD y longitud axial. En esta linea, yo mismo presentaba la importancia del estudio morfométrico del cristalino en cirugía de las cataratas, mediante los nuevos sistemas de interferometría óptica (Ladar y Biogrph), especialmente en los casos donde hay una lente fáquica implantada o en los postoperados de cirugía refractiva en córnea. Los datos obtenidos los podemos llevar a sistemas de cálculo basados en trazado de rayos que minimizan el erro refractivo.



En  el apartado de córnea quirúrgica se debatieron videos sobre las distintas formas de abordar la cirugía selectiva lamelar anterior, especialmente en el caso del queratocono, estableciéndose un debate interesante de cuándo indicar cirugía de segmentos y CXL y cuándo pasar a una cirugía de trasplante como el DALK.

Parece como si se hubiera abusado un poco de los segmentos y CXL y se apuntaba el valorar un poco más otras alternativas quirúrgicas, especialmente ahora que han ido mejorando gracias a que tenemos más experiencia y a las nuevas tecnologías que facilitan su realización, aunque en mi opinión, un DALK, con la técnica de Melles o de la gran burbuja, o la que queráis, no está al alcance de todos los cirujanos.

El tema del Glaucoma merece mención especial. Creo que se ha iniciado un cambio significativo en lo referente al tratamiento quirúrgico. Los avances tecnológicos y el mejor conocimiento de la fisiopatología de las enfermedades, nos ha llevado a una evolución que tiende a plantear nuevas alternativas, siguiendo la línea común de toda cirugía, de disminuir el trauma quirúrgico y combinar  mayor eficacia con mayor seguridad. Estamos en los albores de este cambio y me alegro porque era necesario, no vale aquello de que “como ya me iba bien lo que hacía, para qué cambiar”.

La medicina es evolución a mejor. Se presentaron los nuevos sistemas de insertos ab-interno y ab-externo y, aunque se va ganando en experiencia, todavía no hay un consenso claro en las indicaciones de cada uno de ellos. Espero que en próximas reuniones haya un poco más de luz al respecto pero, insisto, creo que estamos en la dirección correcta.

El sábado iniciábamos las sesiones a las 8 hs de la mañana, con un frio húmedo, como toca en Barcelona, que invitaba a quedarse en la cama. Para mi sorpresa la realidad fue otra muy distinta y desde primera hora la asistencia fue increscendo (lo cual siempre es bonito). Abrimos con el Curso para residentes de cómo elaborar un Currículum Vitae. Era la primera vez que se hacía, a sugerencia del Dr Lavín y la verdad es que la idea fue bien acogida. Se dieron pautas generales y se especificó en cómo elaborar el CV en la sanidad privada, publica, para aplicar en la universidad y para los proyectos de I+D. Los comentarios fueron muy positivos,  ya que la forma de realizar el CV y la forma de puntuar en cada sector, no son bien conocidos por la mayoría de los oftalmólogos. Las presentaciones quedaran en la web y los socios de ASETCIRC podrán disponer de toda la información (una ventaja más de ser socio así que ánimo).

Tras este Curso del CV, Ben Wander nos habló de las lentes multifocales M-Plus, de los principios básicos y de las experiencias clínicas, tanto de los modelos esféricos como las tóricas. La verdad que es una lente que, pese a tener limitaciones y alguna sombra, nos han dado muchas luces a los oftalmólogos y especialmente a nuestros pacientes. Creo que la mejora en la sensación de halos y disfotopsias es muy significativa. Yo me declaro un fan de estas lentes  (sin renunciar a que sigan evolucionando para mejorar).

Uno de los “platos fuertes” de la mañana  era la experiencia con las lentes ajustables con luz (LAL). Pablo Artal nos explicó el estado en que se encuentra el proyecto y todo hace pensar que va bien ya que nos dijo que hacía poco  habían operado a su madre y le habían implantado estas lentes y, bueno ya sabéis, madre no hay más que una así que, mal no deben ir estas lentes. Lo cierto es que a pesar de lo largo que es el proceso de ajuste, entre 5 y 6 semanas, la posibilidad de obtener una emetropía casi perfecta y el poder “modelar” una esfericidad que permita mejorar la profundidad de foco para ganar en visión próxima, me parece excelente. Ojala el tiempo de la razón.

Pablo Artal nos siguió  deleitando con el nuevo aparato para analizar calidad visual y simula situaciones ópticas diversas, como la posibilidad de testar cómo vería un paciente variando la asfericidad, zonas ópticas, etc, lo cual nos permite seleccionar la mejor opción para cada caso, realmente muy interesante. Ahora sólo falta que podamos implementar la indicación que nos haga el sistema de análisis, que no siempre es posible pero, esperemos que algún día se consiga. Lo cierto es que el futuro nos abre una serie de opciones que ya van siendo una realidad.

Seguía el tema de la presbicia pero ahora enfocado a los tratamientos láser en cornea. El Dr Alió presentaba un análisis de las opciones que tenemos en el momento actual, desde los procedimientos multifocales hasta los que buscan ampliar la profundidad de foco. En el primer grupo se pueden conseguir resultados más espectaculares ya que hacemos un multifloco similar a las lentes intraocualres, conseguimos visiones muy buenas en lejos y cerca pero, reduciendo la sensibilidad al contraste e induciendo sensación de halos y molestias subjetivas, situación que se agravara si se produce descentramiento de la zona óptica. En la segunda opción, se mejora la profundidad de campo mediante un perfil asférico. El resultado puede que no sea tan espectacular pero los pacientes tienen menos problemas secundarios y el  grado de  visión suele ser suficiente para obtener una cierta independencia de gafas. El Dr Teus nos exponía su experiencia con la monovisión. Los resultados son buenos y la tolerancia binocular es muy alta, hasta el punto que él mismo se ha sometido a este tipo de cirugía y, bueno yo no he visto que se de golpes con las cosas y me consta que sigue operando …., y bien.

Un tema que esperábamos todos era el de las lentes fáquicas, nuevos modelos, como la Cachet de Alcon o la ICL V4B de Star. Las experiencias son muy prometedoras, los resultados que se aportaron fueron muy buenos. El Dr Cadarso, nos explicó que la evolución de sus pacientes era muy buena aunque se requería más tiempo para hacer una evaluación a más largo plazo y el Dr Duch nos dio los datos de su experiencia en la corrección de astigmatismos con la nueva ICL, mejorando la visión de casos como, queratoconos tratados con segmentos o, ametropías con astigmatismos elevados.

Un hecho relevante en estas nuevas lentes es que vienen con BSS y no solución salina, eliminando el problema anterior de los cambios de tamaño al ser implantadas en el ojo. Ahora, cuando sacamos la lente de su estuche, ya tiene las mismas características que tendrá en un futuro, de forma que si al día siguiente de su implantación vemos algún problema, como que el vault no es el correcto, que está tocando el cristalino o demasiado grande, ya podemos hacer una recambio de lente para evitar males mayores.

Jorge Alió nos habló de su experiencia con la lentes Artiflex tóricas, con cilindros hasta 5 dioptrias, muy útiles en la corrección de casos complicados, ya que la combinación del nuevo rango dióptrico y el material de silicona, permite una implantación por pequeña incisión, 3 mm y un resultado refractivo muy preciso, con escasa inducción de aberraciones. Las indica especialmente en la corrección de ametropías residuales tras la implantación de segmentos intraestromales.

El Dr Diaz Llopis nos dio una perla de cómo prevenir el edema macular que aparece con más frecuencia en los implantes de lentes multifocales, un hecho que si bien no tiene todavía una explicación clara, lo reportan la mayoría de cirujanos. La forma de reducir su incidencia y agresividad cuando aparece, sería inyectar un anti-VEG, intravitreo tras la implantación de la lente. El debate está en el riesgo de la intravitrea y el binomio coste-beneficio.

En el simposio de cataratas, se utilizó el formato de videos, donde se presentaron casos complicados para ser discutidos por un panel de expertos, donde contábamos con la presencia del Dr Burato. Pudimos ver diferentes formas de solucionar problemas y maniobras quirúrgicas como la colocación de anillos de Cionni, suturas de lentes a sulcus,  técnicas de cirugía MICS bimanual  o cómo solucionar una rotura capsular.

Para finalizar el KMSG presento su sesión debatiendo sobre dos temas: cómo y cúando realizar CrosLinking y el tema de las molestias subjetivas con las lentes multifocales. Como conclusiones de interés, merece destacar la opinión general de que hay que redefinir las indicaciones del CXL y que vamos hacia terapias combinadas de CxL con segmentos intraestromales, lentes fáquicas e incluso laser refractivo en cornea.

Respecto a las lentes multifocales, parece que los halos y las molestias subjetivas que presentan las lentes difractivas o refractivas, con anillos, es algo inherente a su diseño y es imposible de eliminar del todo y que su percepción, su tolerancia depende del tipo de paciente y de cómo se lo expliquemos. La mayoría del panel estaba de acuerdo en que las nuevas lentes mulitfocales tipo M-Plus, que no tienen anillos en su diseño, han disminuido en mucho estas molestias.

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