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jueves, 26 de mayo de 2011

Lentes Fáquicas

Una gran alternativa a la cirugía con Excimer Láser para los errores refractivos.

Jorge Cazal,M.D.; F.E.B.O.
Especialista en Cirugía Refractiva

Introducción

A finales de los años 80 resurge el interés por el uso de las lentes intraoculares para ojos fáquicos o provistos de cristalino ¨in situ¨.

Nace así de la mano de grandes oftalmólgos un concepto alternativo para la corrección de los errores refractivos y es la colocación de un implante intraocular con características particulares de diseño según se posicionen por delante o por detrás del iris, adicionando de esta manera al sistema otro dioptrio  configurando  un sistema óptico polifáquico/multifaquico.

Entro los pioneros se puede recordar el trabajo de los doctores P.U. Fechner, de Alemania y Jan G.F. Worst, de los Paises Bajos, quienes desarrolaron los implantes de fijación iriana en cámara anterior; Georges Baikoff, de Francia, quién impulsó el uso de los implantes de fijación angular de tres y cuatro puntos de fijación y finalmente  Svyatoslav Fyodorovf de Rusia quien trabajó en el desarrollo de los implante modelo plato para fijación en el  sulcus ciliaris.

Con el paso del tiempo y el advenimiento de la tecnología láser en la oftalmología se ha consolidado la cirugía queratorefractiva con Excimer Láser como método  ¨State of the Art¨ en cirugía refractiva, conocido ampliamente por su seguridad y confiabilidad el cuál al mismo tiempo nos ha enseñado sus limitaciones.

La cirugía LASIK (Laser Assisted in Situ Keratomileusis)  principal  representante de las cirugías queratorefractivas no solo modifica parámetros geométricos de la cornea (Ej. Curvatura anterior de la cornea, asfericidad y  grado de aberraciones corneales) sino que también reduce su  espesor  y con esto afecta a la biomecánica corneal  reduciendo así su rigidez de forma mucho más acentuada  en pacientes con susceptibilidad para la ectasia corneal desarrollando esta deformidad.

Varios estudios sobre resultados de la cirugía con Excimer Láser han demostrado que los tratamientos que inducen modificaciones en el dioptrio corneal dejando curvaturas por debajo de 34 dioptrías o por arriba de 47 dioptrías      son susceptibles de inducir una mala calidad visual por perdida en la sensibilidad de contraste o disminución de la mejor agudeza visual corregida.

También es sabido que un estroma residual por debajo de 250 um, retratamientos, correcciones de ametropías altas aumentan el riesgo de sufrir ectasia corneal con el secundario detrimento para la visión.

Es por eso que debe reconocerse el buen uso de las lentes fáquicas  incorporándolas en la práctica diaria como alternativa de última generación para los casos de altas ametropías y en los que biomecánicamente está contraindicada la cirugía queratorefractiva,  este último parámetro hoy día cada vez mejor y más evaluado en los centros más importantes dedicados a la cirugía refractiva de vanguardia mediante el uso del Ocular Response Analyzer(ORA,Reichert), este instrumento se encarga de medir ¨in vivo¨ la capacidad de respuesta a la deformidad de la cornea, es decir mide la Histéresis corneal.

Se reconocen los resultados internacionales  con lentes fáquicas como muy seguros y  con alta calidad visual final para los pacientes  inclusive con ganancia en líneas de visión.

Cuando se debería utilizar un implante Fáquico ?

Entre las principales indicaciones que encontramos en nuestra práctica diaria están:
  1. Corneas con paquimetrias con espesores menores a 500 um, con salvedad que es muy importante el uso de la paquimetría pancorneal por métodos tomográficos ya que el método ultrasónico puntual carece de sensibilidad para detectar corneas con perfíles de espesóres  anómalos donde el punto central de la cornea no coincide con el punto más fino de su superficie .  Ej. Tomógrafo Ocular Pentacam de Oculus
  2. Miopía con equivalente esférico mayor de -7.00 dioptría en menores de 48 años
  3. Hipermetropía con equivalente esférico mayor de + 5.00 dioptría  en menores de 48 años
  4. Cualquier cirugía que nos deje con corneas de curvaturas finales menores a 34 dioptría o mayor de 47 dioptría
  5. Caso especial: la corrección refractiva del Queratocono Leve –Moderado, aislado o como modalidad combinada a los implantes de segmento de anillos.
Es de suma importancia la buena evaluación de segmento anterior del ojo     y para ello nada mejor que la utilización de la consolidada herramienta de diagnóstico la  Tomografía del Segmento Anterior hoy en día bien representada por los Tomógrafos con base en la Imagen de Scheimpflug como el Pentacam de Oculus o el Galilei de Ziemer, también es reconocida la utilización de la imagen de Tomografía de Coherencia Optica (OCT)  y la Biomicroscopía Ultrasónica (UBM) de Alta Frecuencia del segmento anterior.

Ambos proveedores de suficiente información morfométrica del segmento anterior (Ej. Volúmen de la cámara anterior, Profundidad de la cámara anterior, Angulo de la cámara anterior, Paquimetria central de la córnea, Mapa de la profundidad de la cámara anterior, etc.)   y  del perfil del iris  para poder así  valorar la correcta selección del modelo del implante fáquico de cámara anterior o de cámara posterior.

Se debe recordar también que el contaje endotelial mediante microscopía especular es fundamental principalmente cuando morfológicamente el segmento anterior es un buen candidato a implante fáquico de cámara anterior  ya que existe una densidad endotelial de la córnea mínima de 2800 cell/ mm2 que se debería respetar para estos modelos.

De la misma forma el tamaño de pupila mesópica también es importante conocer no debiendo superar  en el candidato idealmente al tamaño de la zona óptica en los modelos de cámara anterior y siendo algo más tolerante con los modelos de cámara posterior.

Respecto a la medida exterior del blanco –blanco horizontal,  carece de sensibilidad y especificidad para asegurar la buena adaptación de un implante de cámara posterior por lo que es prácticamente  obligatorio el uso de la biomicroscopía ultrasónica de alta frecuencia (UBM)  para seleccionar  mejor longitud de  estos tipos de implantes basados con mejor aproximación al tamaño real del sitio (surco ciliar) donde quedarán alojados por detrás del iris.

En caso contrario se incrementa el riesgo de padecer glaucoma agudo de ángulo cerrado  por implante de un lente de mayor tamaño al  diámetro adecuado correspondiente  al del surco ciliar.

Qué modelo de Implante Fáquico escoger?

Existen tres modelos de lente fáquica intraocular cada una se distingue por como se fija a las estructuras internas del ojo y la posición que ocupa con respecto al plano  pupila- iris y es en este orden que los vamos a comentar.

Como mencionado más arriba los resultados  altamente satisfactorios con estos implantes depende del adecuado conocimiento del perfil de seguridad que ellos poseen y  al conocimiento del índice de complicaciones asociadas a su uso.

Modelos de implante fáquicos con fijación en el ángulo de la cámara anterior han sido hasta recientemente ( 2007) estigmatizados por los cuadros de descompensación severa de la cornea con pérdida de células endoteliales importantes  siendo  conocida la epidemia ocurrida en Francia que condujo a la retirada del mercado de los modelos I-Care de apoyo angular.

Otra complicación también asociada a estos modelos es la ovalización de la pupila.

Existe actualmente en evaluación por el FDA de U.S.A. y en uso en algunos centros europeos de investigación un nuevo modelo de implante de fijación en el angulo de la cámara anterior que aguarda los resultados multicéntricos  a largo plazo, de momento muestra resultados preliminares prometedores.

 Los modelos de implantes fáquicos con fijación en el iris por medio de un sistema avanzado de ¨clip¨  son los que  se basan  un la filosofía que puede definirse por la frase en inglés ¨one size fits all¨ de donde se rescata la independencia del tamaño de estos implantes a la morfometría del segmento anterior, con lo cual el índice de complicaciones secundarias a la mala o insuficiente estimación de las medidas apropiadas del implante para cada ojo se ve disminuido.
También son el único grupo de implantes que posibilita el correcto centrado en la pupila independiente si existe un ligero desplazamiento del centro de la pupila, disminuyendo así los halos que podrían ocurrir por la disparidad de centrado entre zona óptica del implante  y posición de la pupila.

Aunque podrían suceder inflamaciones intraoculares algo mas frecuentes con estos implantes, son de fácil manejo y control.

Los implantes intraoculares de cámara posterior situados entre el iris y el cristalino tienen dos versiones uno de mayor diámetro se fija en el sulco ciliar y necesita la precisa medición de esta estructura ocular  por lo que la máxima precisión y confiabilidad de esta medida  es obligatoria para disminuir la posibilidad de toque con el cristalino y catarata secundaria, en los casos de implantes de menor longitud al ideal o en caso contrario el glaucoma agudo como se ha comentado más arriba.

Esta versión  de material collamero puede corregir Miopía , Hipermetropía y Astigmatismo.

La otra versión de implante fáquico de cámara posterior es confeccionado de silicona de menor longitud que el precedente no se fija en el surco ciliar más bien flota en la cámara posterior y las complicaciones no devienen de la correcta medida sino de la posible lesión de la zónula ciliar por el movimiento de cizalla de sus bordes al rotar libremente en este espacio, por consiguiente se han descrito luxaciones de estos implantes en la cámara vítrea.

Finalmente , lentes intraoculares fáquicas se han convertido recientemente en una opción popular para la corrección de los errores refractivos. Algunos cirujanos los utilizan  en pacientes que no son buenos candidatos para la corrección de la visión con excimer  láser, y otros cirujanos los introducen a los pacientes como una solución primaria  para la corrección refractiva.

Tabla 1 Indicaciones del uso de Lentes Faquicas

1.    Corneas con paquimetrias con espesores menores a 500 µm
2.    Miopía con equivalente esférico mayor de -7.00 dioptría
3.    Hipermetropía con equivalente esférico mayor de + 5.00 dioptría
4.    Corneas de curvaturas post op menores a 34 dioptría o mayor de 47 dioptría
5.    Topografía/Tomografía corneal sospechosa de queratocono
6.    Histéresis corneal disminuida (Ej. CH 8,1 CRF 7,0)

Tabla 2 Pruebas Complementarias  Pre operatorias

Tomografía/Topografía Ocular ( Imagen de Scheimpflug )
Tomografía de Coherencia Optica (OCT de Segmento Anterior)
Microscopía Endotelial
Biometría Axial ( Optica o Ultrasónica)
Biomicroscopía Ultrasónica (UBM)



Lente Fáquica de Cámara Anterior fijada en Iris: ARTISAN ARTIFLEX - Ophtec

 Lente Fáquica de Cámara Posterior (por detrás del plano del iris)


martes, 17 de mayo de 2011

Cirugía bilateral de las cataratas. Ambos ojos en la misma sesión.

Para muchos, el hecho de operar los dos ojos en un mismo acto quirúrgico, puede parecer algo negativo o, por lo menos, correr un riesgo innecesario, teniendo en cuenta la posibilidad de una infección que podría afectar a ambos ojos. Esta afirmación, que hasta ahora tendría bastante sentido, con los avances de las tecnologías que utilizamos en la cirugía de las cataratas, quirófanos preparados y cirujanos cualificados, empieza a dejar de tener sentido, de hecho, en muchos centros de prestigio internacional, se recomienda como primera opción.

Por qué operar los dos ojos en la misma sesión,  básicamente porque se consigue una recuperación de la visión más rápida y eficaz, se reduce los problemas de entrar dos veces en un quirófano y se reestablece antes la vida normal y laboral.

Sabemos que el riesgo de infecciones se reduce con: quirófanos que sigan el protocolo de los “Good Clinical Practices” para cirugía bilateral, los cuidados pre y postoperatorios de los pacientes y con técnicas de microcirugía con ultrasonidos micropulsados, lo cual implica una tecnología más sofisticada y cirujanos expertos en estas técnicas. La cirugía microincisional ocasiona un menor traumatismo tisular, menos inflamación, hecho que se acompaña de menor riesgo de infecciones. Diversos estudios publicados en revistas especializadas avalan esta afirmación (ver bibliografía).

Una vez salvado el escollo de la infección, el aspecto negativo, volvamos a los aspectos positivos. Cada vez implantamos más lentes intraoculares que intentan, no solo sustituir la lente natural enferma, el cristalino opaco (la catarata), sino que además se busca corregir la necesidad de utilizar gafas después de la intervención, corregir la miopía, astigmatismo o vista cansada que pudiera tener ese paciente antes de iniciar la catarata, son las lentes intraoculares (LIO) tóricas y multifocales.

El uso de este tipo de LIOs se acompaña de un proceso de adaptación más largo que en lentes convencionales. Después de la cirugía se debe producir un proceso de neuro-adaptación para ver correctamente, más rápido en las mujeres que en los hombres (no hare bromas al respecto pero, es un hecho bien documentado), algo similar a lo que ocurría en la cirugía láser de la miopía y que llevo a realizar cirugía bilateral,  para que la recuperación visual fuera más eficaz y rápida. Basado en esta experiencia, se ha visto que en las cataratas, cuando realizamos ambos ojos en la misma sesión, la recuperación visual es  también mucho más rápida, consiguiendo la rehabilitación del paciente, de su vida normal, de la lectura, uso de ordenador, etc, mucho más rápido que cuando separamos las cirugías de ambos ojos (ver bibliografía).

Por último, otro argumento de peso para indicar la cirugía bilateral,  es evitar entrar en un quirófano dos veces. Parece una tontería pero, que se lo digan a quien le da miedo los quirófanos. La ansiedad que genera  (en jóvenes y mayores), puede ocasionar graves problemas. Junto a esto que puede parecer anecdótico (y no lo es), lo que ya no lo es tanto es que, en aquellos pacientes que deben hacer una preparación previa,  por estar en tratamiento con fármacos como anticoagulantes o pacientes diabéticos, es mucho más recomendable un solo acto quirúrgico, ya que reduce el tiempo de preparación y facilita el control y regreso a la pauta normal previa a la cirugía, algo que también es importante para los que tienen que cuidar de estos pacientes, generalmente familiares o en residencias, donde es complicado y más si conlleva varias semanas.

Por todas estas razones,  pensamos que es preferible practicar la cirugía bilateral de las cataratas, en una sola sesión, para disminuir riesgos y recuperar antes la visión y la vida normal, eso sí, deberá asegurarse de que el Centro y el cirujano reúnen las condiciones necesarias:
  • Tecnología y experiencia para realizar un buen estudio previo del paciente y el cálculo de las lentes a implantar.
  • Centro quirúrgico acreditado y con protocolos de seguridad para cirugía bilateral de ambos ojos.
  • Cirujanos con experiencia en técnicas microinciisonales con ultrasonido micropulsado.
  • Tecnología y experiencia para ajustar en cada paciente el resultado visual final.