Hace unos días (12 de marzo), fue el día
mundial del glaucoma, una enfermedad que supone la segunda causa de ceguera en
el mundo, motivo suficiente para que los oftalmólogos intenten mentalizar a la
población de la necesidad de realizar revisiones para su detección precoz y, que mejor oportunidad que el día mundial
del glaucoma para concienciar de esta necesidad. Para ello se suelen organizan
conferencias o, como hicimos en Área Oftalmológica Avanzada, se publica información al respecto.
En algunos casos se va más allá y se organiza
una jornada de puertas abiertas, con revisiones para poner de manifiesto un
posible glaucoma que todavía no se ha manifestado, una iniciativa muy loable
pero también muy peligrosa cuando no se realiza correctamente o se persiguen
otros fines.
Cuando se hace una campaña de detección del
glaucoma hay que aportar los medios técnicos y humanos adecuados para que el
resultado de la revisión sea veraz y sobre todo valorable. El motivo de este artículo
es que como cada año, acude a nuestro centro gente asustada porque en una de
estas revisiones le diagnosticaron un glaucoma, incluso se prescribió un
tratamiento médico, aun sabiendo que este tipo de fármacos tienen muchos
efectos secundarios que, de no ser necesario su administración, es preferible
no prescribirlos.
Este año no ha sido la excepción y nuevamente
hemos tenido pacientes asustados que tras una exploración cuidadosa hemos visto
que el glaucoma detectado no era tal. Entre estos casos destaca uno que por
flagrante me ha llevado a escribir estas líneas, se trata de un paciente que
acudió a una clínica importante de Barcelona, donde su servicio de oftalmología
había organizado una de estas campañas de detección del glaucoma. Se trataba de una paciente que encontraron la
presión intraocular elevada y le explicaron que se trataba de un glaucoma y que
debía realizar pruebas y tratamiento lo antes posible.
La paciente asustada acudió a nuestro centro,
donde se visita habitualmente y nunca le habíamos encontrado la presión
elevada. Se realizó una nueva exploración y no aparecían signos ni de
hipertensión ocular ni de glaucoma. Lo
primero que hicimos es aclararle que aun en el hipotético caso de tener la
presión alta, no significa que padezca un glaucoma, primer error grave en la
información que se dió a esa persona (mal inicio para una campaña de prevención
e información sobre el glaucoma).
Cuando la paciente nos relató cómo había sido
la revisión, entendimos lo que había pasado. La revisión la realizó una persona
que no era oftalmólogo, lo había hecho con un tonómetro de aire, que
sabemos tiene un índice de error muy
elevado y por ello es necesario complementar con otras pruebas y, lo más grave,
la toma se realizo con las lentillas puestas, incluso después de que la
paciente preguntara si era necesario retirarlas para que la toma fuera
correcta, tal como había hecho en otras ocasiones. La respuesta textual según
nos relata fue, “no es necesario, no creo que las lentillas modifiquen la toma
de la presión”. Un cúmulo de errores que es del todo intolerable.
Ante prácticas de este tipo solo cabe
denunciarlo y advertir a la gente de que mire con mucho cuidado el centro y el
oftalmólogo que elige para confiar sus ojos, su vista.
Es necesario que la gente sepa que al
contratar una mutua, tiene derecho a que le informen sobre el centro al que se
dirige, los médicos que lo atenderán y tecnología que utilizarán porque a pesar de que el nivel medio de los médicos
es alto, no todos son iguales, la experiencia y el nivel de formación marcan la
diferencia, así como la inversión que se realiza para actualizar las
tecnologías propias de cada especialidad.
Vivimos un momento de”crisis” que puede llevar a prácticas nada deseables, como
la de organizar jornadas de este tipo, cuya finalidad principal es la de captar
pacientes sin más, haciendo mucho daño a los centros que sí organizan de una
forma seria campañas informativas y de detección precoz que, afortunadamente
son la mayoría.
La cultura del “low cost” en temas de salud puede ser muy peligrosa,
podemos pasar de un ajuste de precios sin reducir la calidad, a utilizar unos
medios que están por debajo de ese mínimo de calidad exigible para una buena
praxis. Hay que huir del “todo vale”, especialmente cuando nos jugamos nuestra
salud. Toca informarse bien para elegir correctamente. Mejor prevenir que
curar.
El glaucoma normotensional (NTG) es una neuropatía óptica asociada al nervio óptico glaucomatoso y cursa con pérdida progresiva de grosor de la capa de fibras nerviosas (RNFL), defectos característicos del campo visual (CV), cámara anterior de ángulo abierto por gonioscopia y una presión intraocular máxima inferior a 21 mm de Hg.
Los factores de riesgo del NTG incluyen, reducción del flujo sanguíneo ocular, alteraciones de la coagulación, hipotensión sistémica, desordenes vasculares isquémicos y enfermedades autoinmunes.
Papila Glaucomatosa
Hay varias teorías sobre la patogénesis del glaucoma normotensional. Por un lado la hipótesis mecánica que propone que hay una susceptibilidad anormal a la presión intraocular normal. También se baraja la etiología vascular, con reducción del flujo sanguíneo ocular, de origen múltiple, aunque destacan el vasoespasmo, hipotensión sistémica y los problemas de coagulación, causa que pueden inducir una isquemia del nervio óptico.
Lo que sí es novedoso y de ahí el motivo de este artículo, es que se han publicado diferentes estudios en los que se puede encontrar una correlación entre el NTG y la apnea del sueño, con una prevalencia de un 5.7%. Una cifra nada despreciable, estadísticamente significativa y que, asumiendo que este tipo de glaucoma es difícil de diagnosticar (no cursa con elevación tensional), y las consecuencias finales son la pérdida irreversible de la visión, la ceguera si no se trata a tiempo, entonces es comprensible que nos empecemos a preocupar por aquellos pacientes que tienen apneas del sueño, de la necesidad de ser explorados por un oftalmólogo para descartar el GNT.
La apnea del sueño, denominada como APNEA DEL SUEÑO OBSTRUCTIVA/SINDROME HIPOPNEA (OSAHS) se caracteriza por episodios recurrentes, completos o parciales, de obstrucción de la vía aérea superior durante el sueño.
Estudio del sueño en un paciente con apnea
La apnea se define como el cese del flujo aéreo durante al menos 10 segundos, acompañado de esfuerzo para respirar.
La hipoapnea obstructiva se define como una reducción mínima del 30% en el movimiento tóraco-abdominal o flujo aéreo (comparado con la línea basal), con una duración de al menos 10 seg y con un incremento igual o mayor al 4% de desaturación de oxigeno.
La alteración respiratoria obstructiva puede ser superior a 2 minutos, conduciendo a hipoxia severa e hipercapnia. Durante la noche, pueden ocurrir alteraciones respiratorias que llegan a alcanzar hasta un centenar de episodios, causando alteraciones severas del sueño que se manifestaran con somnolencia diurna. La repetitiva activación simpática durante el despertar del sueño a veces causa arritmias cardíacas severas e hipertensión sistémica.
El OSAHS es un factor importante para desarrollar enfermedades cardiovasculares y neurovasculares. El OSAHS puede ocasionar hipoxia transitoria e incrementar la resistencia vascular, lo cual puede comprometer la perfusión y oxigenación del nervio óptico y causar la te mida neuropatía óptica glaucomatosa.
La obstrucción intermitente de la vía aérea superior en el OSAHS durante el sueño, puede causar hipoxia con el consiguiente detrimento de la PaO2 e incremento de PaCO2. La insuficiencia vascular episódica puede comprometer la perfusión del nervio óptico y su oxigenación y consecuentemente causar neuropatía óptica.
La recurrencia de apnea/hipoapnea, puede causar hipoxia transitoria e incremento de las resistencias vasculares y entonces comprometer la perfusión de la cabeza del nervio óptico. La disminución de la perfusión ocular causada por la hipoxia y el vasoespasmo asociado con el OSAHS será responsable del adelgazamiento de fibras nerviosas en la retina, las que darán lugar al nervio óptico, hecho que podemos poner de manifiesto con las nuevas pruebas diagnósticas de tomografía, OCT y GDx, muy útiles en el diagnóstico precoz.
Estudio del nervio óptico mediante GDX
Estudio del nervio óptico mediante OCT
Por todo ello, aconsejamos que pacientes afectos de cualquier alteración del sueño, consulten para valorar el riesgo de desarrollar un glaucoma normotensional (GNT) y para ello es necesario acudir a un centro de oftalmología con expertos en glaucoma y con la tecnología necesaria para estudiar las fibras nerviosas, la excavación papilar y los defectos visuales que se manifiestan en la campimetría, especialmente cuando se hace con estímulos de doble frecuencia, tal como hemos incorporado en nuestra Unidad de Glaucoma de Área Oftalmológica Avanzada.
Campimetria de doble frecuencia (FDT)
Estudio de un paciente con glaucoma
Si padece trastornos del sueño no dude en consultar a su oftalmólogo de confianza o ponerse en contacto con nosotros para realizar un estudio rápido e indoloro para descartar el GNT.
En los últimos años hemos visto un incremento significativo de
TDAH y su implicación en la vida diaria. EL TDAH es la causa principal
en el fracaso escolar en los niños, el bajo rendimiento en los estudios o
una mala adaptación social en adolescentes e incluso, es responsable de
algunos problemas laborales en los adultos.
En este artículo queremos poner de manifiesto algunas de las
claves de este trastorno, las implicaciones con el sistema visual y
algunas recomendaciones para su diagnóstico y tratamiento. Los temas que
trataremos son:
Qué es la atención
Trastornos de la atención
Cómo reconocer un TDA
Factores Biológicos en el TDA
Modelos de TDA
¿Todos los hiperactivos son TDA?
Comorbilidad en el TDA
Neuroplasticidad, atención y motivacion en el TDA
Cómo ayudar a los TDA
Papel de los profesores en los casos de TDA
Visión y TDA
QUÉ ES LA ATENCIÓN.
Todos sabemos lo que significa la atención pero el concepto es tan
amplio que conviene ir acotando para entender mejor cómo estudiarla y
especialmente, cómo tratarla cuando presenta alteraciones. Podríamos
definir la atención como el proceso central implicado en el control y la
ejecución de la acción. La atención selecciona la información sensorial
y los procesos mentales encaminados a estructurar una determinada
actuación. Prestamos atención a algo para actuar después.
La atención se relaciona con múltiples procesos de la vida diaria,
desde el aprendizaje, en todas sus facetas, hasta la toma de decisiones
para elaborar un plan de acción.
El concepto de atención va muy ligado al de “vigilancia”, para
algunos autores sería el primer nivel atencional, aunque para otros
serían conceptos diferentes, la vigilancia sería un proceso temporal
mientras que la atención es un proceso espacial. La vigilancia sería
equivalente al estado de alerta, también llamado “arousal” y se
caracteriza por reclutar recursos para ser usados por la atención,
prepara las estructuras neuronales para el procesamiento de una
determinada acción, como cuando estamos parados con el coche delante del
semáforo en rojo, estaremos atentos a cuando se ponga verde, nuestro
cerebro esta activado, vigilante, receptivo a un cambio de color en el
semáforo, favorece que nuestro sistema perceptivo visual pueda detectar
el cambio de color.
Clasificación de la Atención. Desde un punto de vista neurofisiológico, existen diversas formas atencionales:
Atención Focalizada, que consiste en dirigir
la captación de información sensorial hacia una sola fuente, nos
fijamos en una sola cosa. Es el primer proceso atencional que se
adquiere en el desarrollo evolutivo.
Atención Sostenida, que consiste en la
capacidad de mantener la atención en un determinado proceso de forma
mantenida, durante varios minutos. Sería el segundo nivel de desarrollo
de la atención en el proceso evolutivo de maduración en los niños.
Atención Selectiva, es la capacidad para
seleccionar uno o varios estímulos en un ambiente de múltiples
estímulos. Debemos centrarnos en lo que nos interesa, descartando otros
estímulos que denominamos distractores. Es evidente que la atención
selectiva será fundamental en todos los procesos de aprendizaje.
Atención dividida, que es la capacidad para atender a dos estímulos diferentes de forma simultánea y con el mismo grado de eficacia.
Atención Alterna, es la capacidad de cambiar de una tarea a otra sin confundirse y manteniendo el mismo grado de eficacia.
Atención Ejecutiva, es la capacidad para
controlar nuestros procesos cognitivos. Interviene en situaciones de
toma de decisiones, de detección de errores, enfrentarse a tareas
novedosas o en la inhibición de respuestas automáticas. Representa el
grado más elevado de atención en el desarrollo evolutivo.
Dónde se localiza la atención en el cerebro. Los
estudios de neuroanatomía y neuroimagen sitúan las áreas involucradas
con la atención en el cortex prefrontal, cortex parietal posterior y el
giro fusiforme de la región occipitotemporal, tal como se muestra en la
figura. Las alteraciones en la región prefrontal se caracterizan por
ser individuos que se distraen fácilmente, que les cuesta mantener la
atención en algo, les cuesta dar una respuesta rápida, dudan y en muchos
casos será inapropiada.
Áreas cerebrales relacionadas con la atención
La implicación de las áreas parietales posteriores y temporales
posteriores, su alteración, explicaría los problemas de tipo
confusional, especialmente a la hora de establecer pautas de actuación.
En estas áreas llegan estímulos de diferentes áreas sensoriales, son
regiones polimodales que procesan información sensorial múltiple,
necesaria para la actuación, por ello su afectación se traduce en una
actitud de “despistado” y con dificultad para establecer pautas de
actuación precisas en cada momento.
El cortex parietal y el giro fusiforme de la región occipitotemporal
se relacionan con funciones auditivo-lingüísticas y visu-lingüísticas
de forma que en los pacientes con TDA se ven afectadas, en grado
variable en cada paciente, y explicaría porque en aquellos que hay mayor
alteración de estas regiones, aparecen problemas en la lectura y la
escritura, generalmente relacionado con el reconocimiento de las
palabras.
También se ha visto la implicación de regiones límbicas y
paraliímbicas, como el cortex ciigulado, giro parahipocámpico, hipocampo
y sistema reticular ascendente. Estas regiones relacionan la atención
con la memoria, el recuerdo y aspectos emotivos de los estímulos.
Mediante los estudios con PET (tomografía por emisión de positrones),
se observa la activación del giro cingulado anterior durante la
atención focal en el procesamiento de palabras, así como del cerebelo y
regiones parietales posteriores del hemisferio derecho, mientras que en
tareas de atención selectiva, se estimulan áreas relacionadas con la
visión, regiones parietales posteriores y occipitales.
La conclusión que se obtiene de estos estudios es que, si bien hay
ciertas áreas relacionadas con la atención, no hay un área específica
para ella, se activan zonas del cerebro que están relacionadas con
funciones diversas.
Un hecho muy significativo que se constató en los estudios
neuroanatómicos fue la relación entre atención y motivación y, aunque
lo veremos en mayor detalle más adelante, cabe destacar que cuando se
realizaban estudios atencionales planteando una misma tarea a
individuos, primero escasamente motivados y luego provocando un elevado
grado de motivación, la activación de zonas cerebrales en ambos grupos
era muy diferente, tanto en su localización como en la intensidad que
aparecía en la RMf, tal como se muestra en la figura, donde se aprecia
en (a) el cerebro en la fase de escasa motivación, con menos actividad,
menos color rojo, mientras en (b) se aprecia el cerebro del mismo
individuo, ahora con alto nivel de motivación, con una mayor actividad
en todas las estructuras cerebrales (incremento de los colores amarillo y
rojo).
Importancia de la motivación en la actividad cerebral
Estos hallazgos se suman al hecho referido anteriormente del carácter
multifuncional de la atención y la dificultad para su estudio y para
establecer pautas de mejora, como cuando buscamos incrementar el
rendimiento en tareas de aprendizaje, en las escuelas o en el deporte.
Qué despierta nuestra atención. Una pregunta que
nos solemos hacer es, por qué determinados estímulos logran captar
nuestra atención y otros no. La respuesta es doble, por un lado se debe
al contraste de los estímulos que llegan a través de las vías
sensoriales y por otro, al estado de alerta de esas vías sensoriales. Si
estamos oyendo una conversación, en un tono monótono, y de pronto
alguien grita, seguro que todos desviamos la mirada, nuestra atención,
hacia el lugar de donde proviene el grito. El contraste de sonido es el
que capto nuestra atención y además lo hizo de forma automática.
Una vez hemos prestado atención a un estímulo nuevo, emergente, la
siguiente pregunta sería, qué es lo que determina que sigamos prestando
atención a ese estimulo. La respuesta es múltiple, lo primero y más
importante, es el interés que tenemos en esa información, a mayor
interés, mayor capacidad de mantener la atención. En segundo lugar, los
conocimientos que tenemos sobre ese tema, cuanto más sabemos, más
fácilmente podemos mantener la atención sobre algo relacionado con ese
tema, requiere menos esfuerzo. Cuando se trata de algo nuevo, el
requerimiento atencional es mayor y por ello el tiempo que invertiremos
en atenderlo será menor. Esto es importante en cualquier proceso de
aprendizaje, cuando un profesor explica algo nuevo debe saber que debe
captar la atención de los alumnos de forma intensa y por poco tiempo, no
más de 15 minutos. En tercer lugar tenemos el nivel de actividad de
nuestro organismo, de nuestra mente. El nivel de atención no se
mantiene constante durante todo el día, tiene fases cíclicas que se
relacionan con los biorritmos (nivel de cortisol en sangre), cansancio,
sueño, aspectos emocionales, etc.
Para memorizar aquello a lo que prestamos atención, especialmente en
los procesos de aprendizaje, es necesario tener tiempo de descanso y de
reflexión, para que los datos pasen de la memoria operativa a los
almacenes de memoria a largo plazo. En los procesos de aprendizaje se
recomienda que cada hora se debiera dejar unos minutos para esta
reflexión y anclaje o consolidación de la información atendida,
relacionarla con los conceptos que ya disponen sobre ese tema.
TRASTORNOS DE LA ATENCIÓN.
Existen diversos trastornos de la atención : (1) fatiga atencional y
alto nivel de distracción, (Hiòproxesias), (2) fijación de la atención
en algo con imposibilidad de movilizarla, de cambiar a otro foco de
atención, (Aproxesias), (3) excesiva fijación de la atención, como en
los estados místicos, (Hiperproxesias). De los trastornos de la
atención, es el trastorno por déficit atencional (TDA), el que aparece
con mayor frecuencia en los niños en edad escolar, hasta un 4%-8% de la
población infantil padecería esta alteración, pudiendo presentarse de
forma aislada o asociada con hiperactividad, TDAH (Kaplan 1994, Correas
2006 y Quintero 2006) y donde el factor hereditario tiene un papel muy
importante, hasta el 75% en la aparición del trastorno (Riaza 2006), con
mayor afectación de varones que de hembras, en proporción variable,
desde 3/1 hasta 9/1, según las publicaciones consultadas.
Pese a que el concepto de TDAH ha ido sufriendo cambios a lo largo
del tiempo, todos admiten que habría una raíz común, el déficit de
atención que arrastra otras alteraciones cognitivas importantes para el
aprendizaje escolar, como alteraciones en las funciones ejecutivas,
imposibilidad de mantener dos sistemas de información a la vez, déficits
en la memoria de trabajo o tendencia a la perseverancia.
CÓMO RECONOCER A UN TDA
Tres síntomas principales caracterizan a los que sufren TDA, falta de atención, impulsividad e hiepractividad (Barkley 1990).
Se trata de niños impulsivos, impacientes, que interrumpen
constantemente una conversación, que no dejan hablar a los demás. Este
tipo de alteraciones suelen manifestarse de igual manera en edades
adultas (Hallowell 1994). Se trata de personas que les cuesta mucho
mantener la atención ante cualquier cosa, se cansan enseguida, algo
especialmente importante en la edad escolar. Cuando se cansan de la
explicación del profesor, empiezan otra cosa y rápidamente pasan a una
tercera, de forma que están con varias tareas abiertas pero, sin prestar
la atención necesaria para llevarlas a cabo por lo que no acaban
ninguna. Se caracterizan por un gran desorden a la hora de organizar el
trabajo o cualquier actividad de la vida diaria.
En la mayoría de casos se trata de niños o adultos, nerviosos,
inquietos, les cuesta estar sentados en la clase, constantemente
realizan movimientos hipercinéticos. Suelen mostrar una gran inmadurez
emocional y dificultad en las relaciones sociales, lo que le lleva a un
bajo rendimiento escolar y a una mala adaptación laboral cuando se
mantiene en edades adultas. En la mayoría de casos hay una baja
autoestima, bajo autoconcepto y desconfianza en sus posibilidades, con
tendencia a estados depresivos.
El diagnóstico de la enfermedad es de tipo clínico y nos basamos en
los criterios antes señalados y que se recogen en la CIE (Clasificación
Internacional de Enfermedades), la OMS, según la CIE-10 (1992) y más
moderno, la American Psyqhiatric Association, según el DSM-IV-TR (2000).
Sin embargo existen muchas formas de manifestación o mejor, grados de
afectación, por ello Waxmonsky (2003) propone que solo hablemos de
enfermedad cuando los síntomas de falta de atención e hiperactividad se
manifiesten desde la infancia, antes de los 7 años y realmente causen
problemas escolares o de inadaptación social, profesional o laboral.
Actualmente se recomienda una estrecha colaboración entre médicos y
psicólogos, con la participación de maestros y padres. Los puntos ´más
relevantes para acercarse al diagnóstico, serían:
Entrevista con los adultos que estén encargados del niño, y una entrevista con el propio niño o adulto.
Una evaluación general del estado físico que incluya aspectos neurológicos.
El uso de escalas dirigidas al TDAH para padres y profesores sobre el comportamiento del niño.
Administración de pruebas de inteligencia y/o de conocimientos académicos.
Informes escolares sobre los logros académicos. Para evaluar la hiperactividad, se aconseja utilizar los síntomas que
recoge el OSM-IVTR y la escala AOHO, Rating Scale IV, que es una
adaptación de los criterios diagnósticos presentes en el OSM-IV en forma
de escala, tanto para padres como para maestros. La prueba está
baremada y adaptada al español en la versión para padres.
FACTORES BIOLÓGICOS EN EL TDA
Dos son los factores biológicos relacionados con el TDA, anomalías en
los neurotransmisores y anomalías genéticas. En los sujetos afectos de
TDA se supone que habría un déficit en los niveles de dopamina,
norepinefrina y serotonina, neurotransmisores activadores, que al ser
deficitarios explicaría parte de los problemas que tienen este tipo de
pacientes. La sintomatología antes señalada mejora con la administración
de anfetaminas (Aderall), Permolina (Cylert) o, el más utilizado, el
metilfenidato (Ritalin). Estos datos apoyan la idea de un déficit de
catecolaminas en los afectos de TDA, ya que mejoran con su
administración, idea propuesta inicialmente por Kornestky, aunque la
realidad es que al medir los niveles de neurotrasmisores en los TDA, en
la mayoría de casos, no se aprecian niveles inferiores respecto a los
individuos normales.
Los factores genéticos parece que son evidentes en el momento que se
ha visto una mayor incidencia de la enfermedad en miembros de una misma
familia. Se ha encontrado un gen defectuoso para receptores de la
Dopamina, del tipo D2 (Comings 1984), aunque se comparte con otras
enfermedades como el Síndrome de Tourette y el alcoholismo. La realidad
es que no hay un gen específico del TDA.
Junto a estos hallazgos, una de las hipótesis que va ganando adeptos
es la de la sobreexcitación, donde los sistemas de filtrado de los
estímulos sensoriales que acceden al cerebro, el sistema reticular,
fallaría, de forma que no se produce tal filtrado, no hay una inhibición
de los estímulos irrelevantes. La sobrecarga resultante conduce a una
especie de “apagón” cognitivo. Esta situación explica porque los niños
con TDA les cuesta mantener la atención selectiva a un foco único, a un
estímulo auditivo o visual frente a otros estímulos del entorno que
compiten con el que debería captar su interés.
Frente a esta hipótesis encontramos una versión contraria, la que
defiende que los TDA, sus centros cerebrales superiores, no reciben
suficientes entradas desde los centros inferiores, por ello la
desatención o la hiperactividad se debería a un intento por elevar el
nivel de excitación de estos centros superiores. Es la teoría de la
excitación óptima.
Wender (1971), fue el primer investigador que postuló la génesis del
TDA como un fallo en los centros de reforzamiento cerebrales y sus
conexiones con otras regiones del cerebro. Esta idea la siguieron otros
investigadores como Berkley, que señala que los afectos de TDA mejoran
cuando el refuerzo es frecuente y constante, de esta forma se puede
guiar y sostener la atención sobre una tarea específica así le lleva a
decir, “no hay TDA cuando se juega con la Nintendo”.
Los estudios de Berkley, junto a los que se han ido realizando por
otros autores en los últimos años, señalan una participación importante
del área cerebral prefrontal, donde se encuentra el ejecutivo central,
básico en la toma de decisiones y en el planteamiento en la resolución
de problemas. Estos estudios han dado lugar a dos modelos básicos de
interpretación de la fisiopatología del TDA.
MODELOS DE TDA.
Dos modelos básicos permiten explicar el TDA, el modelo de Mirsky y
el modelo de Barkley. El primero pone de manifiesto el déficit de
atención como origen del resto de alteraciones implicadas en la
enfermedad. Se daría una alteración en el circuito cortical posterior,
involucrando a la corteza temporal superior posterior y corteza
parietal inferior, implicadas en la capacidad para focalizar la
atención, en concentrar los recursos atencionales para una determinada
tarea, al tiempo que se ignora la estimulación distractora. Se
caracteriza porque son niños muy distraídos y se pone de manifiesto con
las pruebas que miden la atención focalizada, dividida y sostenida, en
la que la función visual juega un papel muy importante.
El segundo modelo, el propuesto por Barkley, pone el acento en una
falta de regulación del control de la conducta, que viene determinada
por una dificultad en la capacidad inhibitoria de estos niños y se
acompañaría de una tasa elevada de impulsividad e hiperactividad. La
alteración se focalizaría en las regiones anteriores, en el lóbulo
frontal, afectando al ejecutivo central y manifestándose en la atención
ejecutiva.
Tres son los puntos alterados en la disfunción del ejecutivo central:
la integración temporal, la memoria de trabajo y la inhibición.
Mediante estudios de neuroimagen se ha visto que en estos pacientes
aparecen cambios en las regiones implicadas en la atención, básicamente
el cortex prefrontal, el cíngulo anterior y los núcleos estriados,
aunque no existe un tipo de lesión específica de esta enfermedad (LJ
Seidman 2005).
La memoria de trabajo permite retener los datos necesarios para
evaluar y resolver un problema. Cuando falla la memoria de trabajo, como
ocurre en los afectos de TDA, no se dispone de los datos necesarios y
no se pueden resolver los problemas, lo cual hace que descienda el
interés por la explicación al tiempo que aparece un cierto grado de
frustración que refuerza negativamente la actividad que se estuviera
llevando a cabo..
Los estudios con neuroimageen muestran que habría alteraciones en
los circuitos frontoestriatales y en regiones corticales posteriores (S
Durston 2003). Para algunos autores, la hipoactivación frontal que se
observa en los niños que padecen TDA sería el reflejo de una disfunción
del proceso de maduración del cortex prefrontal.
Quizás el principal problema de los que sufren TDA se manifieste en
la época escolar, en el bajo rendimiento por falta de atención y déficit
de memorización. Estos niños no consiguen seguir un curso normal, no
atienden a las explicaciones de los profesores y no consiguen memorizar
la información necesaria para seguir materias que se basan en conceptos
ya aprendidos. Sin embargo sabemos que este problema se mantendrá en los
adultos, se dará toda la vida, tal como señala Berkley (1997), para él
se trataría de una enfermedad crónica, como la diabetes, que requiere
atenciones toda la vida, básicamente ayudas a controlar la inhibición
conductual.
¿TODOS LOS HIPERACTIVOS SON TDA?
La pregunta es pertinente desde el momento en que no existe una
alteración anatómica clara en el cerebro. Si bien hay datos que apoyan
una disfunción de las áreas prefrontales, del ejecutivo central, los
datos de niveles de neurotrasmisores y neuroanatómicos, no son
plenamente conclusivos. Estos hechos, más que poner en duda la
existencia de la enfermedad, lo que nos indicarían es que algunos de los
casos diagnosticados de TDA, pudieran tratarse de simples casos de
falta de maduración o de hieractividad sin otras alteraciones.
McGuinness (1985) refiere que la incidencia de TDAH es mucho más alta
en los varones, en los que es típico un cierto carácter de impaciencia,
vehemencia, tendencia a imponer su voluntad, aspectos que solemos ver
en lo que denominamos “macho alfa”. Es cierto que no todos los chicos
son así pero, en muchas ocasiones encontramos este tipo de actitudes,
especialmente en edades adolescentes, donde el rol en el grupo es muy
importante, acompañado de una cierta rebeldía y desinterés por todo lo
convencional y lo que se refiere al mundo de los adultos.
Otro estudio realizado por Zentall y Meyer (1987) con niños
diagnosticados de TDAH, mostro que había dos grupos con respuestas
diferentes, según tuvieran un carácter más extrovertido o un carácter
introvertido. El grupo de TDA con un carácter más extrovertido,
mostraban una mejora importante en la resolución de problemas cuando se
asociaba una hiperestimulacion, cuando se les pedía que realizaran la
tarea que se iba a evaluar junto a otra tarea adicional,
(hiperactividad). Los resultados mostraban que el nivel de acierto en
los TDA con extroversión era muy superior al grupo de TDA con carácter
introvertido y, similar o incluso superior a los valores obtenidos en
otro estudio paralelo con niños normales, una situación totalmente
contraria a lo que cabría esperar, ya que de sufrir un verdadero TDA,
tanto los niños introvertidos como extrovertidos, debían obtener
resultados mediocres ante la situación de hiperactividad y, como en el
caso del grupo de extrovertidos no acorría así, se ponía en duda que
fueran niños con un verdadero TDA. Estos estudios vienen a mostrar que
los criterios diagnósticos de los TDA no siempre son acertados y muchos
niños con TDA pueden estar en el límite con otros cuadros similares
pero, con un enfoque terapéutico diferente.
Existe una gran proximidad entre los TDAH y los casos de inadaptación
social, los TC (Trastornos de Conducta) y los TDO (Trastorno Desafiante
Oposicional) y en la mayoría de los estudios se pone de manifiesto un
hecho común a las tres situaciones, la existencia de patología familiar
ambiental como, depresión materna, discordia matrimonial y entornos que
favorecen la conducta oposicional (Waldman 1990), en estos casos aparece
con mayor frecuencia niños con TDAH, hiperactividad y fallos
atencionales que conducen a retraso escolar pero, la realidad es que no
hay una alteración orgánica, neurológica, es un problema puramente
funcional que requiere un tratamiento muy diferente al que se aplicaría a
un verdadero TDAH.
Los estudios de Berkley (1997), también señalan que algunos de los
niños diagnosticados de TDAH, coincidían en una historia de ambiente
familiar conflictivo y con antecedentes de TDAH en alguno de los padres,
sin embargo, aparecían diferencias importantes en la manifestación o
grado de afectación. Los niños que eran más revoltosos se tendía a
ignorarlos o apartarlos de las actividades que realizaban los otros
niños, y en estos casos la severidad del TDAH era mayor que aquellos
niños que tuvieron una experiencia más gratificante en los primeros
años. Esto hace pensar que el factor ambiental podía tener un papel
importante en el desarrollo del proceso.
Una de las conclusiones más importantes a las que se llegaba era el
papel fundamental de los educadores, que tuvieran un cuidado especial en
esos niños con tendencia a la hiperactividad, ya que de ellos dependía
que se controlara la progresión del cuadro, que simplemente quedara en
un niño con tendencia a la distracción y que no evolucionara hacia un
verdadero cuadro de TDAH.
Otro dato interesante es el concerniente a la posible génesis de la
enfermedad por niveles bajos de neurotrasmisores y el beneficio de los
fármacos estimulantes como las anfetaminas o similares. La realidad es
que no se ha conseguido demostrar que los pacientes con TDH tuvieran un
nivel significativamente bajo de neurotrasmisores con respecto a sujetos
normales y, la administración de fármacos estimulantes consigue mejorar
las condiciones perceptivas y de comprensión y memoria en los TDAH así
como a los sujetos normales, de forma inespecífica, por lo que no se
puede inferir que la causa sea claramente un déficit de estos.
También se ha relacionado el TDAH con intoxicaciones con monóxido de
carbono o plomo (Feingold 1975), aunque no ha podido ser demostrado
plenamente (Conners 1980). Sin embargo parece que sí existiría una
cierta relación con la alergia. Marshall (1989) encontró que los casos
de TDAH presentaban mayor incidencia de cuadros alérgicos, especialmente
de tipo alimenticio, como intolerancia a la glucosa o al gluten y que
la respuesta neuroquímica asociada a la alergia es muy similar al patrón
de respuesta de hipoactivación relacionado con el TDAH. Podría ser que
las reacciones alérgicas influyan directamente en la función cerebral
(King 1981). Un dato que apoya esta teoría es el hecho de que el cuadro
de TDAH mejora cuando mejora el cuadro alérgico (Marshall 1989).
COMORBILIDAD EN EL TDA
Es frecuente que los pacientes con TDA presenten otras alteraciones,
es lo que conocemos como comorbilidad y los estudios a este respecto
señalan que el 68,2% de los TDA tendrán asociado alguno de los
trastornos que referimos a continuación (MTA Cooperative Group 1999).
1.- Trastornos de Ansiedad. En un estudio de
Biederman (1991), se encuentra que le 25% de los TDA presentaban
trastornos de ansiedad, especialmente del tipo, ansiedad excesiva (TAE) o
ansiedad por separación (TAS) y no tanto en las formas fóbicas (Last
1992). No hay un predominio claro de las formas de TDA, parece que la
ansiedad se asocia tanto en las formas atencionales como en las de
hiperactividad.
Cuando hay una asociación de TDA y ansiedad, se suele agravar el
rendimiento escolar, las relaciones sociales y muy especialmente la
convivencia familiar, por ello es importante hacer un diagnostico
correcto para poder ayudar a estos niños o adolescentes, ya que es en
este periodo de edad cuando se da con mayor intensidad, pudiendo
aparecer cuadros de mayor excitación hasta formas depresivas de difícil
tratamiento.
2.- Trastorno de Gilles Tourette. Este trastorno se
trata de un cuadro de tics, motores o fónicos, con carácter crónico y
muy característico. Se calcula que los que lo padecen presentan TDA en
el 20%-90% de los casos, según las estadísticas de los distintos
trabajos publicados.
3.- Trastornos del Aprendizaje. Los estudios
actuales revelan esta asociación, de forma que un tercio de los niños
con TDA presentan trastornos del aprendizaje (TA) y de la misma forma,
un tercio de los niños con TDA presentan retraso escolar por TA.
La alta comorbilidad entre TA y TDA, hace que sea difícil diferenciar
entre estos dos trastornos que, aunque comparten puntos comunes, son
entidades diferentes y con tratamientos también diferentes. Los niños
con TA tienen un rendimiento lento e incorrecto mientras que los afectos
de TDA, el rendimiento es rápido e incorrecto.
4.- Trastornos del Sueño. En el 50 % de los casos
con TDA se asocian problemas relacionados con el sueño, dificultades en
el inicio del sueño, despertar nocturno frecuente, inquietud,
pesadillas, somnolencia diurna y cansancio en el despertar.
Otros problemas del sueño que se asocian con el TDA son los síndromes
de las apneas del sueño (25%), síndrome de piernas inquietas o de
movimientos periódicos de las extremidades (36%) (Sung 2008).
5.- Trastorno Obsesivo-Compulsivo (TOC). Este tipo
de trastornos se caracteriza por tratarse de individuos que presentan
pensamientos recurrentes (obsesiones) o comportamientos repetitivos
persistentes, perturbadores o no. La asociación de TDA con TOC se cifra
en torno al 6-33% (Toro 1992) y son pacientes que suelen presentar
síntomas depresivos, mayor retraso escolar y dificultades en el ambiente
familiar.
6.- Trastornos Bipolares (TB). Se calcula una
incidencia de TB en la población normal que va desde el 1.6% en
Finlandia, hasta el 16% en Massachusetts en la casuística revisada por
Biederman. La realidad es que parece que hay una gran prevalencia de
individuos con cierto grado de trastorno bipolar y los que lo padecen,
la mayoría asocian algún otro tipo de alteraciones, entre ellas el TDAH,
que se presentaba en el 62% de los casos, cifras que para otros autores
alcanzaría casi el 100% de los pacientes (Wozniak, 1995).
Es difícil establecer el diagnóstico diferencial entre TDAH y TB, en
ambos casos se trata de niños con alta actividad motriz, irritabilidad,
impulsividad, verborrea y suelen presentar dificultades para conciliar
el sueño, baja capacidad para enjuiciar y son muy distraídos, sin
embargo un experto en este tipo de patologías podrá establecer el
diagnóstico preciso y enfocar el tratamiento apropiado.
7.- Consumo de Drogas.- La mayoría de estudios
ponen en evidencia que en los casos de TDAH, la incidencia del consumo
de drogas es mayor así como la edad de inicio, empiezan antes respecto a
la población normal (Sulli van y Levin, 2001 ). En el trabajo de
Biederman (1995), el 52 por 100 de los pacientes con TDAH en la infancia
presentaron un trastorno por consumo de sustancias a lo largo de la
vida, mientras que en la población sin TDAH este porcentaje fue del 27
por 100. En los pacientes con TDAH no se ha encontrado
una especial predisposición al consumo de ciertas drogas, quizás hay
un discreto predominio del cannabis. En los estudios de Biederman y
otros autores, se especifica la mayor propensión a las recaídas a la
drogodependencia después de tratamientos de desintoxicación en los casos
de TDAH.
Un tema que preocupaba en estos estudios era saber si los niños que
fueron tratados con estimulantes podían tener una mayor incidencia de
abuso de drogas en edad adulta. Los resultados mostraron que no era así y
que estos niños tenían una incidencia más baja que los no tratados e
incluso que la población normal, respecto al consumo de drogas (Barkley
2003).
NEUROPLASTICIDAD, ATENCIÓN Y MOTIVACION EN EL TDA
El término Neuroplasticidad define los cambios de las
representaciones corticales en función de la experiencia, un ejemplo que
evidencia lo que supone la neuroplasticidad es el experimento de
Jenkins (1990), del mono que recibe estímulos eléctricos de distinta
frecuencia en tres dedos de la mano y se observa que tras aprender a
diferenciar las corrientes, hay un cambio en el cortex sensorial
correspondiente a los tres dedos utilizados en el experimento.
Este experimento es interesante porque tiene una segunda versión, así
como en la experiencia original se premiaba al mono cuando acertaba en
la identificación de las frecuencias, en esta segunda ocasión, se
premiaba al mono siempre, tanto si acertaba como si no, e incluso el
tiempo de entrenamiento se alargó el doble respecto a la experiencia
original. Los resultados mostraron que no se habían producido cambios
en el cortex, no había neuroplasticidad, no se había desarrollado la
zona del cerebro correspondiente a los dedos estimulados como ocurrió en
el experimento original. La explicación para este fenómeno es que no se
había prestado atención, no era necesario porque siempre había
recompensa y esa falta de motivación ocasionaba la desatención en la
tarea realizada y por ello no se generaban nuevas conexiones y el
proceso de aprendizaje era mínimo.
Para mejorar la atención podemos valernos de dos métodos, uno que
consiste en administrar fármacos que actúan como los neurotrasmisores
que se movilizan en los procesos atentivos, como la dopamina, activando
el sistema nervioso central y con ello los mecanismos de atención, y
otro en el que se busca incrementar los niveles de dopamina de forma
natural, sin necesidad de administrar ningún fármaco, directamente,
mediante la motivación.
En el caso de los TDA, se trata de motivar mediante tareas que sean
altamente gratificantes, para conseguir que el propio cerebro segregue
más dopamina y mejore la capacidad atentiva de estos pacientes,
especialmente en lo que respecta a la atención selectiva y la sostenida.
Atención y motivación deben ir de la mano.
En el área A10 se halla uno de los sistemas dopaminérgicos más
importantes del organismo, con fibras que se dirigen directamente hacia
el cortex frontal, al núcleo estriado ventral, fundamentalmente al
núcleo accumbens. La activación de este núcleo por la descarga de
dopamina, provoca la liberación endógena de opiáceos que produce una
sensación de bienestar. Junto a este efecto, bien conocido por los
adictos a los opiáceos, también se ha visto que produce una acción muy
potente de mejora de la comprensión, en especial de tipo espacial así
como de la consolidación de lo aprendido en la memoria de largo tiempo.
Se mejora el aprendizaje pero siempre que se relacione con experiencias
positivas, en las que se produce un resultado “mejor de lo esperado”.
Las experiencias de castigo, no gratificantes, tendrían el efecto
contrario, un bloqueo en el la descarga de dopamina y opiáceos que
interfiere en el proceso de aprendizaje, en la comprensión y en la
memorización, por ello es tan importante evitar este tipo de
experiencias, el castigo, cuando se esta enseñando algo, en los
colegios.
Waelti (2001), demostró el papel de la gratificación en los procesos
de aprendizaje, señalando que se producía no solo cuando se daba el
premio por una acción correcta sino cuando se creaba una expectativa de
premio, ante la posibilidad de recibir ese premio ya se producía la
descarga dopaminergica y la mejora en las facultades para aprender algo.
Con estos hallazgos se ha buscado este efecto facilitador del
aprendizaje, de mejora de la atención, mediante la motivación, se
utiliza el aprendizaje asociativo mediante el condicionamiento
operante, se asocia una acción con el premio de forma que el simple
hecho de plantearse esa acción ya se acompaña de la sensación
gratificante del premio que obtendrá, se busca la motivación asociando
la acción y el premio final.
La gratificación también se obtiene bajo otras circunstancias, como
la de ingerir chocolate o escuchar música, en ambos casos se produce
una descarga de dopamina que consigue un efecto potenciador de la
atención y de la capacidad de aprender, por ello mucha gente se vuelve
adicta al chocolate o estudia con música, les ayuda a concentrarse y
mejora la capacidad de comprensión y memoria.
Kampe 2002 demostró que este efecto gratificante también se obtenía
mediante la visualización de imágenes agradables, una mirada afectiva o
una película que nos guste. Esto lo aplicaremos en el tratamiento, para
mejorara las capacidades cognitivas relacionadas con la atención
mediante la gratificación que podemos obtener con videojuegos que nos
diviertan y que aporten imágenes positivas para cada uno.
CÓMO AYUDAR A LOS TDAH.
La afectación de TDA la podríamos caracterizar como una “sobrecarga”,
el fallo en la inhibición de los estímulos entrantes satura los
recursos que tenemos para atenderlos a todos. La sobrecarga del sistema
hace que no haya una jerarquización correcta respecto a qué estímulos
debemos atender, se suele caer en el error de atender a estímulos que
son irrelevantes para la tarea que se está desarrollando.
Se recomienda que en estos casos la información nueva se de en
“paquetes” muy concretos, muy claros y pequeños y que se acompañe de
periodos de tiempo de reflexión, que el niño pueda pensar sobre lo
aprendido, que lo visualice y que lo verbalice para mejorar la
comprensión y el anclaje de esa información.
Básicamente hay dos enfoques terapéuticos para el TDA, los que
utilizan métodos psicológicos y los que se basan en tratamientos
farmacológicos.
1.- TERAPIA PSICOLÓGICA.
En la mayoría de casos se utiliza la terapia psicológica para
modificación de la conducta, para adquirir nuevas conductas, reforzar
las conductas adecuadas y para eliminar las inadecuadas. Se utilizan
técnicas de “moldeamiento”, reforzando las aproximaciones hacia una
conducta deseada o conducta “meta”. También se utilizan técnicas de
“modelado”, en las que el aprendizaje se adquiere mediante observación e
imitación (aprendizaje vicario).
Otro aspecto importante es el de tipo social y de responsabilidades, y
para ello se utilizan técnicas de “contrato conductual”, en el que
quedan plasmados los objetivos propuestos, la gratificación de
conseguirlo y las consecuencias negativas del incumplimiento.
Una alternativa a los tratamientos psicológicos es el Neurofeedback,
propuesto por Evans y Abarbarel en 1999 y desarrollado actualmente por
Lubar (1999), en la que se propone una remodelación del cerebro, de las
áreas alteradas en el TDA aprovechando la neuroplasticidad de este. Se
busca modificar la excesiva actividad theta en áreas frontales, típicas
de la hipoactividad que manifiestan lso TDA, por un incremento del ritmo
hacia una actividad beta. Los resultados parecen muy prometedores pero
todavía es pronto para establecer conclusiones que puedan generalizarse
en el tratamiento de los afecto de TDA.
En el apartado de Visión y TDA, veremos cómo a través de los
mecanismo de la visión se puede ayudar a los afectos de TDA, tanto en el
diagnóstico del proceso como en la elaboración de programas específicos
para la mejora de las alteraciones específicas detectadas en cada caso.
2.- TERAPIA FARMACOLÓGICA.
El tratamiento farmacológico en el TDA y TDAH, ha experimentado un
avance muy importante aunque sin estar exento de controversia. No es el
objetivo de este artículo profundizar en este campo, se puede consultar
la bibliografía existente y, en todo caso, lo dejamos para los
psiquiatras. Únicamente señalar que los fármacos estimulantes como el
metifenidato (Rutilan), tendrían alta eficacia a corto plazo pero, esa
eficacia irá disminuyendo con el paso del tiempo (Rapoport 1978,
Berkley 1990 y Jacobvitz 1990).
Por otra parte no hay un consenso en las dosis adecuadas para cada
caso, estás deberían ser menores cuando el objetivo diana es un retraso
escolar y aumentar cuando el objetivo diana está relacionado con
actitudes más violentas, pero tampoco los estudios realizados son
plenamente conclusivos (Swanson 1991).
Como novedad en el campo de la farmacoterapia estaría los estudios
realizados con electroencefalografía cuantitativa mediante análisis de
Fourier (EEGC), que aportarían unos patrones que permiten ajustar el
tipo de tratamiento y sus dosis. Los pacientes con ritmo alfa frontal
responden mejor a los antidepresivos, los que tienen predominio de ritmo
theta frontal responden mejor a los estimulantes y los que tenían alfa
frontal con hipercoherencia, respondían mejor a los anticonvulsionantes
(Mann 1991 y Chabot 1996).
PAPEL DE LOS PROFESORES EN LOS CASOS DE TDA
Es fundamental que el profesor comprenda y asimile el trastorno del
niño. Si cuenta con una información adecuada, podrá comprender mejor que
la actitud del hiperactivo es consecuencia del trastorno que sufre y
que no se debe a un empeño en «hacerle la clase imposible ». A
continuación exponemos algunas recomendaciones que consideramos
importantes para los profesores, unas, fruto de nuestra experiencia y
otras, obtenidas de las experiencias referidas en la literatura, como
las sugeridas por Dolores Castillo.
Actuar siempre de forma que transmita su fe en el alumno;
esperar de él que actúe bien, proporcionándole aquello que puede hacer
y que lo consiga de forma adecuada.
Estar seguro de que sus objetivos con respecto al niño son adecuados y razonables para éste, asegurándose así el éxito.
Ignorar en lo posible la conducta inadecuada del alumno
hiperactivo, tratando de alabarlo en sus aspectos positivos. Cuando la
disciplina sea necesaria, mostrarse tranquilo, firme, seguro y
razonable, adoptando siempre una actitud educativa.
Darle órdenes simples y breves, y mantener contacto visual con el niño frecuentemente.
Asegurarse de que se han considerado las necesidades, destrezas y
limitaciones especiales del niño al diseñar cualquier programa
educativo.
Proporcionarle refuerzo continuamente. Aunque se trate de un pequeño esfuerzo, para el niño puede suponer un logro importante.
Evitar humillarle e insistir sobre lo que hace mal.
Junto a estas recomendaciones, es importante hacer algunas
adaptaciones metodológicas que deben ser consensuadas y aceptadas por
todos los profesores que imparten docencia al niño, tales como:
Dividir la tarea a realizar en partes más pequeñas y pedir al
niño que acuda a la mesa del profesor cada vez que termine una de esas
partes.
Pedirle todo a la vez le desmotivará porque no puede realizarlo.
El hecho de acercarse al profesor tiene a su favor que se le
permite moverse con mayor frecuencia, le ayuda a mantener la atención,
y, además, recibe más a menudo la atención del profesor, lo que le sirve
de refuerzo positivo al trabajo realizado y le podemos exigir mayor
calidad en sus tareas.
Mezclar actividades de alto y bajo interés con el fin de que permanezca más atento a las distintas tareas.
Utilizar mayoritariamente presentaciones visuales, porque captan más la atención de los niños con TDAH que las verbales.
Cambiar la entonación con frecuencia y preguntarle con asiduidad para mantener activa su atención.
Permitirle más tiempo para la realización de un examen. De esta
manera se le obliga a que lo termine y lo revise antes de entregarlo.
Consideraciones con respecto a la organización del aula
Utilizar un aula cerrada y no espacios abiertos, ya que reduce las distracciones.
La ubicación del niño en la primera fila ayuda al profesor a dirigirse a él con mayor frecuencia, manteniendo así su atención.
Controlar el ambiente en la clase. Con esto queremos decir que
mantener un orden, una rutina y una previsión de tareas a realizar ayuda
al niño con TDAH, al igual que las normas claras, argumentadas y
consistentes.
Consideraciones con respecto a las dificultades en la relación con los compañeros:
Comportamiento infantil de los niños con TDAH. Con frecuencia
estos niños tienen un comportamiento más infantil que el de sus
compañeros de igual edad. En tales casos se les puede ayudar haciendo
que tengan grupos de juego en los que se incluyan niños de edades
inferiores, y ayudarles a organizar actividades cooperativas que les
facilite la integración.
Poca tolerancia a la frustración. Ésta es otra característica de
los hiperactivos. Se enfadan si las cosas no son como ellos quieren.
Una posible solución es utilizar las sesiones de tutorías para
enseñarles a ignorar conductas inadecuadas y a premiar actitudes
adecuadas.
Conductas agresivas y desproporcionadas ante eventos sin
importancia. Los niños con TDAH pueden tener conductas puntualmente
agresivas, si bien la agresividad no está contemplada como uno de sus
rasgos característicos.
No agreden deliberadamente, pero pueden reaccionar de forma
defensiva y desproporcionada si se sienten atacados. En estos casos hay
que potenciar la seguridad en ellos mismos y mejorar la autoestima, al
tiempo que se ignora la rabieta hasta que se les pase.
VISIÓN Y TDA.
Los pacientes con TDA y TDAH, presentan mayor incidencia de problemas
visuales, algunos difíciles de diagnosticar, por ello es necesaria una
revisión con el oftalmólogo para que explore la visión y el buen
funcionamiento del aparato visual. Actualmente sabemos que los casos de
TDA con una mala visión o con problemas en la motilidad ocular,
presentan mayores dificultades en el seguimiento escolar, menor
integración social y más dificultades para su recuperación, por ello
será imprescindible descartar estos trastornos y tratarlos en caso de
que aparezcan. De forma esquemática, los problemas visuales más
frecuentes en los TDA son:
1.- Dificultad en la orientación espacial:
les cuesta localizar objetos o figuras en el campo visual. Se ha visto
que las alteraciones en la región prefrontal que aparecen en los TDA,
suelen acompañarse de éste déficit en las tareas de búsqueda visual.
2.- Dificultad en la fijación y seguimiento de objetos.
En los casos de TDA, especialmente en las formas hiperactivas, es
característico que aparezcan dificultades a la hora de fijar un objeto
en el campo visual y si está en movimiento, la dificultad se incrementa
al tener que seguirlo. Tienen problemas en mantener la atención de forma
selectiva en objetos concretos, algo que se manifiesta a la hora de
leer o escribir o cualquier tarea que suponga un esfuerzo de
concentración. De la misma manera, en los casos de conducción, les
cuesta mucho más mantener la atención en la calzada, en controlar a
otros vehículos, se distraen con el riesgo que ello supone.
3.- Trastornos de la motilidad ocular:
Quizás el más destacado es el déficit de convergencia. En la
bibliografía encontramos descrita una asociación entre pacientes con TDA
y déficits de convergencia en el 16 % de los casos (Thomas D. Schram.
The eyes have it in attentions order.www.visionhelp.com
Attentiondeicit hyperactivity disorder (ADHD) and vision. www.covd.org.
Sweeney JA et al. Eye movements in neurodevelopmental disorders. Curr
Opin Neurol. 2004 Feb; 17(1):37-42. M Garcia Valldecabras, Gaceta
Óptica, Octubre 2011).
Recordemos que la insuficiencia de
convergencia dificulta la lectura a los que la padecen, incrementando la
dificultad de estos niños en el seguimiento de las tareas escolares,
por ello es fundamental descartar su presencia en niños, adolescentes e
incluso adultos que presenten signos de inatención o bajo rendimiento
escolar o profesional. En nuestra experiencia hemos podido comprobar que
en un alto porcentaje de casos con TDA, asocian trastornos en la
motilidad ocular, con alteraciones en la convergencia, problemas en la
visión binocular, hasta estrabismos bien definidos.
En la mayoría de casos se trata de la
presencia de forias, desviaciones de los ojos que se presentan
ocasionalmente en situaciones de estrés y cansancio, y suelen asociarse
a déficits en la visión binocular y del relieve, la estereopsis. Estos
hechos son significativos porque dificultan las tareas de aprendizaje
escolar, todo lo que suponga lectura y escritura, así como las terapias
que podamos utilizar en el tratamiento específico de los TDA. Es
fundamental poner de manifiesto la presencia de estos trastornos y
tratarlos convenientemente, algo que debe realizar el optometrista y el
oftalmólogo.
Una vez analizado el aparato visual es recomendable estudiar la
implicación de las funciones visuales en los mecanismos atencionales y
pese a que existen múltiples test, nosotros proponemos utilizar el
paradigma de Posner y Peterson, analizando cada uno de los tres sistemas
modulares que proponen para la atención:
Sistema de alerta o arousal:
utilizaremos tareas de Tiempo de Reacción (TR), entre las que podemos
destacar el SART de Robertson y la NSTAR, que permite analizar
vigilancia e inhibición de la respuesta y podemos correlacionar los
resultados con los test de Stroop o el PASAT. Junto a estos test,
recomendamos el TAP, que combina señales visuales y acústicas, muy útil
en la exploración de la atención dividida, basado en el paradigma de
Posner de cambio encubierto de la atención.
Sistema atencional posterior o de orientación
(atención perceptiva): para su estudio nos basaremos en los test de
Stroop y en las tareas de Posner y Fan, junto a los test de búsqueda y
orientación visual, como el Trail Making Test o el Continuous
Performance Test de Lezak (1995).
Sistema atencional anterior o de control ejecutivo (atención supervisora):
utilizaremos, el TAP (Test for Attentional Performance) de Zimmerman y
Finn (1995) o el Executive Control Battery (ECB) de Goldberg (1999) o el
INTEGNEURO de Paul (2005).
Con los datos que nos aportan los test que acabamos de comentar,
podremos conocer en mayor detalle la situación específica de cada
paciente y así establecer una pauta de tratamiento más selectiva. Se
trata de ver el grado de afectación de cada uno de los sistemas
atencionales, del arousal, del sistema posterior de orientación, y del
sistema anterior de control ejecutivo.
Para realizar el tratamiento utilizaremos, en la mayoría de casos
programas de ordenador adaptados a un EyeTracker, que nos facilita su
ejecución y la evaluación de los resultados en cada fase del
tratamiento. Los modernos eyetracker permiten registrar tiempos de
reacción, movimientos oculares en tareas de búsqueda y seguimiento,
organización espacial y escaneo de imágenes proyectadas en la pantalla
del ordenador.
La mayoría de casos se inicia el tratamiento buscando una mejora
específica de los fallos en las conductas inhibitorias y para ello
utilizaremos los programas basados en tareas de Stroop, con ejercicios
de fijación de la atención y de atención excluyente (Vendrell 1995).
En nuestra experiencia hemos visto que si bien esta estrategia de
mejora de las conductas inhibitorias es muy efectiva, preferimos iniciar
el tratamiento con tareas basadas en el paradigma de orientación
encubierta de Posner, que nos permite tratar simultáneamente los tiempos
de reacción, orientación espacial de la visión y la función ejecutiva.
En la mayoría de casos se generan programas de ordenador en los que
se trabaja la motilidad ocular, la fijación de estímulos dinámicos y con
letras, como los utilizados para mejorar la lecto-escirtura. Junto a
estos programas serían recomendables los videojuegos donde hay multitud
de estímulos y donde el niño debe prestar atención a indicaciones
visuales y auditivas, al tiempo que tiene que realizar una coordinación
visumotriz (Tomas Ortiz, 2009).
Uno de los programas que más utilizamos en nuestro centro, esta
diseñado para mejorar la atención selectiva de tipo focal y ejecutiva y
consiste en una tarea de visión dinámica, de seguimiento de un estimulo
que se mueve por la pantalla, con un tamaño, color y contraste,
velocidad y excentricidad que ajustamos en cada caso y que proyectamos
sobre un fondo dinámico de distracción, en este caso un circuito de
coches. La pantalla es un eyetracker que nos permitirá registrar los
movimientos de los ojos y los tiempos de fijación, aportando datos que
cuantifican los resultados en tablas, gráficas y en mapas topográficos
de colores, que permiten hacernos una idea muy rápida de cómo se ha
ejecutado la tarea, tal como se aprecia en la figura y en el VIDEO
que adjuntamos , donde se observa como la topografía en rejilla
mantiene esa disposición en un sujeto normal, mientras que aparece
totalmente desestructurada en un sujeto con TDA, evidenciando las
perdida de fijación por fallos de atención.
Test de atención selectiva en Área Oftalmológica Avanzada
Figura en la que se muestra la realización de la tarea de
atención selectiva (A), el test de atención focalizada y ejecutiva (B),
los resultados obtenidos en forma de gráfica (C) y los resultados en
mapas topográficos, con patrón organizado en rejilla en un sujeto normal
(D) y desestructurado en un sujeto afecto de TDA (E).
La estimulación simultánea de diferentes canales sensoriales permite
una mejora en los resultados así, junto a estímulos visuales se
recomienda utilizar la música, porque estimula el hemisferio derecho,
que es el más implicado en la atención hacia la novedad y hacia lo
especial. Se pueden generar ritmos diferentes, cambiar frecuencias
auditivas y combinarlo con intervalos de silencio.
Cuando se generan programas de ordenador con estímulos visuales y
auditivos, se puede adaptar el volumen de la información y el ritmo de
presentación. En la fase inicial del tratamiento se introduce
información de forma lenta, que el niño pueda captarla y utilizarla,
reforzando el proceso de comprensión y anclaje de esa información. En la
medida que mejore sus habilidades se le puede ir incrementando la
velocidad de presentación de la información, así como el volumen y la
dificultad de esta. Estos programas deberían asociar música de fondo,
primero con ritmos lentos y luego cada vez más rápìdos, de forma
paralela al incremento en la dificultad de la información que se va
incorporado.
Son interesantes los programas en los que se pide al niño que decida
sobre tareas que tienen varias respuestas, se puede medir el tiempo de
respuesta y el índice de aciertos, así como el movimiento de los ojos a
la hora de buscar soluciones o de toma de decisiones.
Como suelen estar alteradas las áreas prefrontales dorsolaterales,
responsables de la memoria de trabajo, utilizamos programas de
memorización de dígitos y su posterior aplicación a otras tareas. La
alteración del cíngulo angular anterior es responsable de los procesos
inhibitorios motores, fundamentales en el aprendizaje motor, por ello es
interesante ejercicios de coordinación visu-motriz y para ello
recomendamos las consolas wii, que ofrecen juegos muy efectivos para
este tipo de ejercicios al tiempo que son divertidos en su ejecución,
aspecto básico para obtener mejoras. Siempre buscamos que los niños o
los adultos estén motivados para hacer las tareas utilizadas en la
terapia, deben ser divertidas o despertar interés para que las hagan
prestando la atención que buscamos.
Como vemos, existen muchos test y programas computarizados para
estudiar la atención y tratar sus alteraciones, especialmente en el caso
del TDAH, el problema es que son tantos los factores que entran en
juego que se hace indispensable la colaboración de diferentes
especialistas, desde psicólogos y psiquiatras, hasta optómetras y
oftalmólogos, ya que las implicaciones del aparato visual son muy
significativas.
Es necesario establecer un protocolo de estudio para un correcto
diagnóstico y posterior elaboración de un plan de tratamiento específico
para cada caso. En ambas situaciones reclamamos la importancia de los
mecanismos visuales, tanto para la selección de los test diagnósticos
como para la elaboración de programas destinados a mejorar el TDA. La
experiencia nos ha demostrado que los expertos en visión podemos
contribuir con la elaboración de pautas de entrenamiento mediante
videojuegos o test específicos basados en estímulos visuales, por ello
proponemos participar conjuntamente con lo profesores y los psicólogos y
psiquiatras, en la ayuda a los que padecen TDA, tanto en los niños como
en adolescentes y adultos.
Este fin de semana ha tenido lugar una de las reuniones científicas más interesantes de los últimos meses en el ámbito de la oftalmología, con un impacto a nivel internacional y ha sido en Alicante, España. Sí, aunque suene un poco extraño y aun a riesgo de utilizar un léxico aparentemente grandilocuente, os aseguro que es cierto y os lo voy a contar.
Este fin de semana el Dr Alió organizó un congreso en su centro VISSUM en Alicante, una reunión que ha sido pionera en la cirugía de la catarata. Podríamos decir que ha sido la puesta de largo de la cirugía de la catarata con láser. Para los profanos en el tema les puede parecer banal, incluso se pueden sorprender, pensando que las cataratas, como tantas cosas en la medicina, ya se operaban con láser, pues no es así.
La cirugía de la catarata es el acto quirúrgico más realizado en la oftalmología, lo cual ya le confiere una importancia significativa. Durante los últimos 30 años se ha venido utilizando el mismo sistema, la facoemulsificación con ultrasonido y aunque se han producido cambios y mejoras, siempre nos hemos movido en el mismo paradigma, la energía ultrasónica. Los resultados son muy buenos pero hay limitaciones que ya no se pueden superar. Hemos tenido que espera al láser para dar ese salto cualitativo, esperar a un cambio de paradigma que parece ya estar listo para ser incorporado a nuestro arsenal terapéutico.
Tras unos años de investigación, hay varias compañías que ya están lanzando sus primeras plataformas láser para su utilización clínica y aunque ya encontramos publicaciones sobre las primeras experiencias, lo cierto es que no hay más allá de 8 o 10 cirujanos que están operando con láser, con la salvedad de que la mayoría de ellos lo hacen colaborando con la casa comercial para mejorar las prestaciones del equipo. Lo exclusivo de esta reunión en Alicante es que el Dr Alió, involucrado en el desarrollo del láser para cataratas, consiguió reunir los láseres y los cirujanos más destacados para realizar este tipo de intervenciones. Se trataba de que cirujanos sin experiencia previa con este tipo de láseres, realizaran la cirugía, en un intento de mostrar que esta tecnología ya era viable, y se haría con “cirugía en directo”, trasmitiendo las operaciones a los congresistas que estaban en la sala de conferencias y, eso si que es novedoso.
Tuve el honor de ser uno de los invitados a operar (supongo que más por amistad que por merito propio) pero, eso me ha permitido escribir esta crónica y haceros participes de la experiencia. La organización cuido todos los detalles, (como es habitual en ellos), seleccionó los pacientes, los tipos de cataratas y toda la tecnología que debíamos utilizar, para que los cirujanos pudiéramos referir nuestra experiencia de la forma más objetiva posible. Me extiendo en este preámbulo porque creo que es importante matizar que todo estaba preparado para que los datos que aportáramos fueran verdaderamente valorables y, ya os adelanto que así fue.
Las cirugías se llevaron a cabo perfectamente y hasta los pacientes mostraron una colaboración superior a lo habitual en este tipo de sesiones, como si intuyeran que estaban participando en algo “grande”. La cirugía se iniciaba en una sala donde se encontraba el láser, se tallaban las incisiones de entrada, y se realizaban incisiones corneales, en caso de astigmatismo, para seguir con la capsulotomía anterior y la ablación del núcleo cristaliniano. Se trasladaba el paciente al quirófano y seguíamos con la extracción de la capsula anterior y el aspirado de la catarata para finalizar con el implante de la lente intraocular.
El primer aspecto a comentar tiene un carácter parcialmente negativo y es la necesidad de utilizar dos salas diferentes, lo cual complica la logística y enlentece el tiempo de la cirugía, hechos que pueden mejorarse con una reorganización de los quirófanos, algo que deberá plantearse en un futuro, especialmente en los centros, clínicas etc donde se opera no solo pacientes oftalmológicos, como ocurre en la mayoría de casos.
El segundo aspecto interesante y ahora ya positivo, era que el tallado de las incisiones y la capsula anterior, era mucho más precisa que cualquier mano “experta” del mejor cirujano. La precisión y capacidad repetitiva del láser, permite estandarizar una técnica que requiere de esa exactitud para conseguir buenos resultados visuales y es aquí donde las ventajas del láser se empiezan a poner de manifiesto. Otra cosa es que todavía esas maniobras hay que acabarlas de forma manual y, no fue tarea fácil, más de un cirujano de los que allí nos encontramos tuvieron algún “problemilla”, por decirlo de una manera suave, nos cabe el honor de que no paso a los nacionales (un nuevo éxito de la “rojilla” …, catalanes incluidos), para salvar el honor les quedo el siempre recurrido tema del idioma, que no se entendían con el paciente…., bueno lo dejaremos aquí.
El tercer aspecto a destacar fue la emulsificacion de las masas y aquí si que realmente me sorprendió la eficacia del láser. En mi caso me toco una catarata dura (un miura que envestía al cuerpo), por aquello de la amistad con el organizador, que la hay, la verdad es que iba advertido y le había aceptado el reto. Como os decía, me sorprendió lo “fácil” que me resulto aspirar un núcleo que os aseguro era de los que dan miedo cuando ves al paciente en la lámpara de hendidura antes de entrar al quirófano y piensas, Dios mio, por qué me meto en esto y delante de todo el mundo. Lo cierto es que fue muy diferente a los esperado, la sensación era de estar haciendo una catarata blanda, con maniobras muy seguras que reducían el tiempo y sobre todo, el traumatismo quirúrgico, básico para un resultado positivo y una rápida recuperación del paciente, objetivo principal de nuestra actividad (no nos olvidemos de esto). Acabe implantando una lente multifocal y dando las gracias a Gloria, mi instrumentista y a toda la gente del quirófano (amigos pero, ante todo, excelentes profesionales).
La sensación que tuvimos todos los que operamos y la opinión de los que estaban en la sala siguiendo la cirugía, - la mayoría expertos en la materia -, fue de que realmente el láser es la tecnología del futuro para la cirugía de la catarata, aunque debo matizar mis palabras. Considero que es la tecnología que supone el cambio de paradigma, que supera al ultrasonido, en la medida que es más precisa y reduce el riesgo intraoperatorio, es decir es más eficaz y más segura, lo cual son motivos suficientes para plantear su incorporación a nuestra práctica diaria pero, el otro matiz, es que todavía debe perfeccionarse algunos aspectos que en el momento actual, puede dar problemas a un cirujano no demasiado experto, como se vio en algún caso de los cirujanos invitados, muy expertos y que tuvieron alguna complicación que, eso sí, resolvieron con maestría.
El hecho es que disponemos de algo que realmente es bueno pero, para quien piense que ya supera a lo que tenemos, siento decir que le falta un poquito, así que para los que quieren estar a la última, recomendaría espera a la nueva versión del software, como ocurre tantas veces con una tecnología nueva.
En este resumen de lo acontecido y pensando en la incorporación de esta nueva tecnología, me gustaría alejarme un poco de mi “entusiasmo” como cirujano, para analizar el tema desde la reflexión que supone este cambio en la sociedad. La razón de ser del láser debemos entenderla no como un fenómeno “en si”, sino un “ser para” (el dasein de Haideguer), es decir, no incorporo el láser porque es lo más novedoso, lo incorporo a mi cirugía porque con él obtengo un beneficio “para mis pacientes”. Sin embargo, esta reflexión no debe agotarse aquí, hay que situar al láser en el contexto donde tiene sentido, en el ámbito de la sociedad y para ello debemos tomar distancia, situarnos en una perspectiva que nos ofrezca una visión de los horizontes que entran en juego, buscar la fusión de esos horizontes, como propone Gadamer con su análisis hermenéutico.
No basta con valorar exclusivamente lo que nos ofrece el láser en la cirugía de la catarata, es necesario tener en cuenta los cambios que acompañan a su incorporación. Supone modificar la estructura del quirófano, cambiar la dinámica de trabajo, incorporar personal especializado, un largo etcétera que implica más tiempo y mayor coste, se calcula que esta cirugía supone un incremento de casi 1000 euros por ojo. La reflexión es fácil y no hay que alejarse mucho para tener una perspectiva privilegiada que nos permita ver lo que pasa, quién asumirá el sobrecoste de la cirugía. En un momento de crisis (que va para largo), donde las mutuas están reduciendo gastos, la sanidad pública esta sin recursos y el que tiene dinero y lo podría pagar, sigue creyéndose lo que nos prometen los políticos, que la sanidad es gratuita para todos, pues ya me dirán.
Estamos en un momento que toca agudizar la imaginación para que entre todos se habiliten centros en los que se pueda compartir tecnología y personal, aquello de la “economía de escalas” que tantas veces nos explicaron y que pocas veces hicimos caso, quizás por un excesivo afán individualista. Es hora de convencer a las entidades públicas y privadas de la sanidad de que incorporar una tecnología que estandarice la cirugía, que la haga más eficaz y segura, es una inversión rentable a medio y largo plazo.
El láser en las cataratas supone un cambio de paradigma pero que va más allá del mero acto quirúrgico, supone un cambio de paradigma en la forma de trabajar de los oftalmólogos, la tecnología convergente, equipos que puedan hacer más cosas y que por su coste y complejidad, obligan a compartir recursos, su ubicación y su financiación. Ojala todo esto redunde en una oftalmología de mejor calidad y que sea extensible a la mayoría de pacientes, que no se reduzca a unos pocos cirujanos y a un exclusivo grupo de pacientes.
